背景

术后急性肾损伤（AKI）的发生率是3.2%-60%，具体取决于患者的年龄和手术类型。术后AKI 的死亡率较高 ，并且延长住院时间和增加住院费用 ，但其预防方法尚不清楚。 右美托咪定可通过改善肾血流量和利尿来保护肾功能 。有Meta 分析表明 ，右美托咪定可以降低成人非心脏手术后AKI 的发生率。然而，只有少数研究评估了右美托咪定在儿童心脏手术中的肾保护作用 。

在接受非心脏手术的儿科患者中，AKI 发生率为3.2%-17%，并且预后较差，右美托咪定在儿科非心脏手术中应用广泛，本研究旨在探讨术中持续输注右美托咪定是否与小儿非心脏手术后AKI 的发生率较低相关。

方法

这是一项单中心 、回顾性队列研究。纳入标准：年龄=18岁、2019 年1⽉⾄2021年7月期间在四川大学华西医院接受择期非心脏手术且为全身麻醉的患儿。排除标准：（1）患有慢性肾脏疾病：定义为肾小球滤过率估计低于60 ml /min /(1.73 m2)或术前需要肾脏替代治疗;（2）术前30 天内或术后7 天内没有血清肌酐数据，(3)非静脉途径使用右美托咪定，如鼻内给药或作为局部麻醉的辅助用药。

主要结局：术后7天内AKI 的发生率 ，根据KDIGO 标准进行诊断：48h内血清肌 酐绝对值升高>26.5 µmol/L(0.0265 mmol/L [0.0265 mM]) ；或比术前基线浓度相对增加> 50% ，或新发肾衰竭(需要血液透析或肾脏替代治疗) 。将术前血清肌酐浓度作为基线。次要结局：住院死亡率、住院时间、ICU 入住率 、术中心动过缓和低血压发生率。

样本量估计：根据以往的研究，术后AKI 发生率为3.2%-17%，估计儿科人群中AKI 发生率约为8% 。假设AKI发生率相差至少30%将被认为具有临床意义 。为了最大化倾向匹配对照，对右美托咪定暴露组和对照组使用1:2 的比例，总样本量约为4050 例(对照组2700 例 ，右美托咪定组 1350 例) ，可以达到80%的统计功效。

统计分析：连续变量以均值和标准差或中位数表示 ，分类变量以频数（百分比）表示 。采用倾向性评分匹配方法减少基线数据和术中特征偏倚 ，标准化平均差(SMD) <0.1 表示组间平衡 。进一步采用多因素Logistic 回归和线性回归校正匹配队列中残余的不平衡因素 。使用优势比和95%置信区间测量影响的大小 。统计学意义设为P<0.05。

结果

图 1：流程图

共有45868 名患儿进行评估 ，根据纳入和排除标准 ，7031 名患者纳入分析 ，经过倾向性匹配后，右美托咪定暴露组（DEX 组）纳入 1858 名患儿 ，未暴露组（非DEX 组）纳入 3043 名患儿。

表 1：倾向性匹配前后患儿的基线特征

两组间患儿年龄 、性别、BMI、ASA 分级 、手术类型 、麻醉类型 、内镜使用、术前情况（白蛋白、血红蛋白、肌酐）、糖尿病以及高血压基本一致。

表2：倾向性匹配后患儿的术中特征

两组间患儿术中特征如麻醉持续时间、输液量、血管升压药和非甾体抗炎药的使用存在 分布不平衡。

表3：术中使用右美托咪定与主要结局和次要结局指标的关联

主要结局：DEX 组患儿术后7 天AKI 发生率显著低于非DEX 组（1.4% vs 3.2%，OR 0.43, 95% CI 0.27-0.65，P<0.001）。次要结局：DEX 组患儿ICU 入住率显著低于非DEX 组（11.2% vs 27.3%，OR 0.34, 95% CI 0.28-0.40，P<0.001）。DEX组患儿平均住院时间更短（7 天 vs 9 天，p <0.001）。两组患儿术中心动过缓 ，术中低血压和住院死亡率无显著差异。

表4：右美托咪定暴露与术后AKI 相关性的敏感性分析。

表5：右美托咪定暴露和AKI 之间的剂量反应关系。

讨论

该研究首次阐明右美托咪定对小儿非心脏手术后AKI 的影响。研究排除了大量血清肌酐数据缺失的儿科患者，这些患者通常健康并只接受较小手术，因此罹患AKI的风险可能较低，在这一类人群中右美托咪定的肾脏保护作用可能无法体现。本研究主要优势在于以较大的样本量为基础和使用倾向性评分匹配、多变量Logistic回归和敏感性分析， 增加了关于术中输注右美托咪定与降低术后AKI发生率存在相关性这一研究结果的稳健性。

研究发现输注低剂量和高剂量右美托咪定均与AKI 发生率降低相关，并且这种保护作用可能为剂量依赖性 。但该研究缺乏充分有效的数据以评估右美托咪定输注时间、负荷剂量和术后AKI 发生率之间的关系。

在这项研究中，两组间住院死亡率没有显著差异，这与先前的研究结果相反，原因是该研究中多数是轻度AKI 病例(KDIGO1 期) ，很少发生院内死亡 。由于总体死亡率相对较低，因此还需要更大规模研究来评估右美托咪定是否在这一患者群体能提供生存获 益。两组之间低血压和心动过缓的发生率没有显著差异，可能是因为该研究中多数儿童输注低剂量右美托咪定(0.1-0.8 mg/kg/h)，而低血压和心动过缓在输注高剂量右美托咪定 (>0.7 mg/kg/h)时更为常见 。

局限性：（1）本研究无术后尿量数据，仅使用血清肌酐值的数据来定义AKI，可能会低估AKI 发生率；（2）本研究结果可能不适用于术前和术后血清肌酐值缺失和接受小型非心脏手术的儿童，因为该研究排除了术前和术后没有血清肌酐值的患儿，这些患儿的门诊手术或小手术时间大多在一小时以内，并且没有机会使用右美托咪定；（3）由于数据缺失，如合并症、尿量、估计失血量、禁食时间和术后补液量等协变量平衡无法实现，增加了残留混杂的可能性；（4）倾向性匹配后若干变量仍不平衡，如输液量和血管升压药的使用，这些变量已被报道为引起术后AKI的危险因素。

结论

术中持续输注右美托咪定与小儿非心脏手术术后AKI 发生率降低、ICU 入住率降低 和住院时间缩短相关。

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