临床资料

患者男，67岁，因右腮腺区偶发疼痛，遂发现有一“核桃大”肿物，于2023年2月就诊我院，腮腺CT平扫+增强提示：右侧腮腺体积增大，其内密度不均，深部区类圆环形强化灶，当日在B超介入下穿刺置管引流，因未见明显异常分泌物，建议观察随诊。后因肿物渐大成“鸡蛋”大小、并自感疼痛加重4月再次就诊，完善所有系列检查无异常后手术切除。

 大体检查

灰黄灰红色组织一块，大小5.0*4.3*2.5cm，切开见灰白色结节，大小约3.0*2.0*1.5cm，质地硬。

 镜下所示

HE：

镜下肿瘤组织与腮腺组织分界清（图1）、表现片状弥漫生长，细胞呈卵圆形、胖梭形，胞质丰富呈弱酸性，胞界清晰（图2），有空泡状染色质和明显的核仁，细胞粘附性差、核异形显著，核分裂像易见（图3），肿瘤细胞间可见散在淋巴细胞、极少量浆细胞和组织细胞。

图1 肿瘤分化差，呈弥漫片状排列，与周围腮腺分界尚清（HEx100）

图2 肿瘤胞浆丰富、弱嗜酸性，呈卵圆形、胖梭形（HEx200）

图3 肿瘤有空泡状染色质和明显的核仁，细胞粘附性差、核异形显著，核分裂像易见（HE x400）

免疫组化：

图4 肿瘤 AE1/3（-）；腮腺腺体上皮（+）（SP x100）

图5 S100弥漫阳性（SP x200）

图6 CD56 弥漫性阳性 （SP x200）

图7 Langerin （-）（SP x100）

 最终诊断

结合HE及免疫组化结果示交指状树突状细胞肉瘤。

 讨论

交指状树突状细胞肉瘤（IDCS）又称指突状网织细胞肉瘤、指突状细胞肉瘤、交错树突细胞肉瘤、并指树突细胞肉瘤，为一种罕见的淋巴树突细胞来源的恶性肿瘤。具有恶性侵袭生物学行为，临床表现多样但缺乏特异性，多数以无痛性淋巴结肿大为首发症状，查阅文献，结外IDCS报道多在肝脏、结肠、鼻腔、胸膜等部位^[1-2]。

临床特征

交指状突树突细胞来源于骨髓造血组织，位于淋巴组织T细胞区^[3]，是抗原提呈细胞的一种。IDCS被定义为一群具有IDC表型特征的梭形至卵圆形细胞的一种极其罕见恶性增生性疾病。IDCS发病多在成年人（中位年龄51.4岁），男性＞女性（比例约19∶12），也有儿童病例（最小年龄8个月）报道[4]。首次报道IDCS是在1981年^[5]，至今病例统计不超过百例，而原发腮腺的更加罕见。IDCS多发生在淋巴结内（单发、多发均有），原发在淋巴结内的IDCS仅表现无痛性淋巴结肿大，而原发在结外的IDCS则表现多样。如原发脾脏的IDC会表现腹部闷胀感，原发小肠的IDCS会表现恶心、呕吐，原发纵隔的IDCS会表现咳嗽、咯血痰等压迫症状，其症状的表现可能与首发脏器自身功能相关，我院这例原发腮腺的IDCS仅为腮腺区偶尔不适，并无发热、乏力、消瘦等恶病质的肿瘤消耗症状。

镜下特征

此例大体是境界尚清楚的肿块，切面灰白色，镜下肿瘤表现片状弥漫生长，细胞呈卵圆形、胖梭形，胞质丰富呈弱酸性，胞界清晰，有空泡状染色质和明显的核仁，细胞粘附性差、核异形显著，核分裂像易见，肿瘤细胞间可见散在淋巴细胞、极少量浆细胞和组织细胞等。

免疫组化特征

免疫组化表型：S100（+）（图5），CD68（+），CD56（+）（图6），p53（弱+）,SOX 10（+），Ki-67（+60%）；AE1/3（-）（图4），HMB-45（-），TTF-1（-），Napsin A（-），CD21（-），CK 8/18（-），LCA（-），CD163（-）,CD34（-），Melan A（-），PRAME（-），Langerin（-）（图7），CD1a（-），CD35（-），CK 7（-），CK 20（-），Villin（-）。

分子遗传学特征

最新文献报道在一例淋巴结的IDCS 中发现BRAF-V600E突变^［11-12］，在肝脏原发的IDCS中首次发现ERBB2基因的错义突变，本例我们也建议患者行基因检测，明确有无相关突变便以行相应的肿瘤免疫生物治疗。

治疗和预后

回顾IDCS的文献，IDC的发病原因及机制尚未明确，有学者认为IDCS与EB病毒或人类疱疹病毒有关，也有学者分别探讨了 IDCS 与CLL、IDCS 与低级别 B 细胞淋巴瘤之间的转化关系和相关性研究 ^[7] ,但均未被证实，故目前尚无标准治疗方案，现多以外科手术完整切除为首选方案。IDCS生物学表现从惰性到侵袭性的病例报道均是个案报告，演进过程也不可预测，临床治疗尚缺乏大宗样本的临床研究资料可供借鉴，因此术后辅以放疗能否延长生存期、以及术后化疗疗效均不确定，患者的预后也各不相同，局限性IDCS的平均生存期7个月,转移性IDCS的平均生存期5个月，且约三分之一的IDCS有远处转移的倾向^[8-9]。现报道的临床治疗方案是淋巴结内采取非霍奇金淋巴瘤的化疗方案，结合患者自身情况辅以放疗，有报道用ABVD方案治疗６个月达到完全缓解的个案^［10］，但大多数效果均不理想；结外发现的原发IDCS多以手术完整切除为首选方案，一些病例也应用了辅助化疗，但作用尚不确定，故对IDCS目前治疗方案以及放化疗治疗无统一标准。我院此例患者术后一周PETCT影像报告：结合病史，右腮腺区肿物切除术后，右腮腺FDG代谢不同程度增高、右颈部淋巴结FDG代谢增高，符合恶性病变伴右颈部淋巴结转移征象，余部位未见明显异常FDC摄取增高。临床建议患者行放化疗巩固治疗，患者自愿选择观察保守治疗，不愿放化疗，电话随访（每隔三月）至今，状况一般。

鉴别诊断

1、原发腮腺的癌，免疫组化需表达上皮标记，如AE1/3、EMA等

2、恶性黑色素瘤，瘤细胞镜下具有明显的核仁、差的粘附性，组织形态学表现像癌又像肉瘤，免疫组化弥漫表达HMB45、Melan-A、PRAME、S-100等，上述标记至少两种同时表达方可诊断，本例仅S-100（+），不支持恶性黑色素瘤。

3、朗格汉斯细胞肉瘤(Langerhans cell satcoma，LCS)，肿瘤细胞呈圆形、卵圆形，细胞胞质丰富，细胞核多呈马蹄形/肾形，具有核沟和核切迹，肿瘤背景多见多核巨细胞和嗜酸性粒细胞，瘤细胞免疫标记表达CDla、Langerin和CD68，此例IDCS上述标记均不表达可与LCS鉴别

4、间变性大细胞淋巴瘤：镜下瘤细胞相似IDCS，细胞异形性大、核怪异，免疫标记表达CD30、CD45、EMA和间变性淋巴瘤激酶。

5、滤泡树突细胞肉瘤(FDCS)： FDCS在组织形态上与IDCS重叠最多，瘤细胞多呈梭形合体状，细胞均一且少见细胞多形性，免疫组化表达CD21、CD23、CD35等，此例的免疫组化均不支持FDCS。排除上述鉴别诊断，此例病理诊断结果为交指状树突状细胞肉瘤。

从上述鉴别诊断中可见组织学虽是评估IDCS的诊断基础，免疫组化却是确诊IDCS的重要辅助方法，这与IDCS的疾病起源相关，IDCS源于免疫系统中抗原提呈细胞的恶变，而抗原提呈细胞的种类繁多且组织形态多相似。例如，树突状细胞就包括滤泡树突网状细胞、指状树突网状细胞、朗格汉斯细胞、面纱细胞，所以在WHO造血和淋巴组织肿瘤的分类中，就将组织树突细胞来源的恶性肿瘤按此分为组织细胞肉瘤（HS）、朗格汉斯细胞增多症（LCH）、朗格汉斯细胞肉瘤（LCS）、滤泡树突细胞肉瘤（FDCS）和 IDCS^[6]。假若遇到免疫组化也不能明确的病例，无法证实肿瘤起源哪种组织树突细胞，借助电镜辅助诊断也是一种选择，IDCS在电镜下胞内可见溶酶体散在分布,不含 Birbeck 颗粒,肿瘤细胞的指状突起呈现镶嵌排列且无桥粒连接。

综上所述，因IDCS的生物学行为表现多样，可由良性表现到因肿瘤的广泛播散所导致的迅速致死性的表现，使IDCS预后难以预测，可靠的预后因素目前尚不统一。故IDCS组织学病理特征似乎并不能准确提示患者预后，综合现有资料分析，常规判断与肿瘤侵袭性行为相关的肿瘤坏死、细胞核的多形性和易见的核分裂像在IDCS上显示并不相互关联，故期待大宗IDCS病例的研究可以给予IDCS循证医学证据支持。

参考文献：

[1] Ohtake H, Yamakawa M. Interdigitating dendritic cell sarcoma and follicular dendritic cell sarcoma: histopathological findings for differential diagnosis[J]. J Clin Exp Hematop, 2013,53(3):179-184.

DOI：10.3960/jslrt.53.179

[2] Hutter G, Kothbauer KF, Tzankov A, Hofer S. Intracranial Interdigitating Dendritic Cell Sarcoma. Neurosurgery. 2015,77(6):E979-83.

DOI：10.1227/NEU.0000000000000925.

[3]Zhu Y,Qiu T,Zhang H ,etal.[Clinicopathological characteristics and differential diagnosis of interdigitating dendritic cell sarcoma].[J]. Zhonghua zhong liu za zhi [Chinese journal of oncology],2019,41(6):449-453.

DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2019.06.010

[4]王艳丽,郑玉萍,苏丽萍,等.指状突树突细胞肉瘤综合分析[J].肿瘤研究与临床, 2017,29(2):120-123.

DOI：10.3760/cma.j.issn.1006-9801.2017.02.012

[5] Pan M ,Gong Q ,Fan Q ,etal.[Interdigitating dendritic cell sarcoma/tumor: a clinicopathologic study].[J].Zhonghua Bing LI Xue Za Zhi Chinese Journal of Pathology,2014,43(2):99-102.

DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2014.02.006

[6]朱玥璐,邱田,张海峰,等.指状突树突细胞肉瘤的临床病理特征和鉴别诊断[J].中华肿瘤杂志,2019,41(6):449-453.

DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2019.06.010

[7] Perkins SM，Shinohara ET．Interdigitating and follicular dendriticcell sarcoma．A SEER analysis[J]．American Journal of Clinical Oncology，2013，36(4)：395—398．

DOI：10.1097/COC.0b013e31824be22b

[8]Muhammed A, Ahmed ARH, Maysa H, Mohamed AES, Abd-ElLateef AA-E, Elnakib E. New insights inside the interdigitating dendritic cell sarcoma-pooled analysis and review of literature. Ann Hematol. 2019,98(12):2641-2651.

DOI：10.1007/s00277-019-03824-6

[9]王艳丽,郑玉萍,苏丽萍,等.指状突树突细胞肉瘤综合分析[J].肿瘤研究与临床, 2017,29(2):120-123.

DOI：10.3760/cma.j.issn.1006-9801.2017.02.012

[10]Mayer J U , Lamiable O ,Hilligan K L , etal.Homeostatic IL-13 in healthy skin directs dendritic cell differentiation to promote TH2 and inhibit TH17 cell polarization. Nat Immunol.

, 2021,22（12）：1538-1550.

DOI：10.1038/s41590-021-01067-0

[11]Montesinos P,Recher C,Vives S, etal. Ivosidenib and Azacitidine in IDH1-Mutated Acute Myeloid Leukemia[J]. New England Journal of Medicine,2022,386(16): 1519-1531.

DOI：10.1056/NEJMoa2117344.

[12]Guo C , Ran Q , Sun C , etal. Loss of FGFR3 Delays Acute Myeloid Leukemogenesis by Programming Weakly Pathogenic CD117-Positive Leukemia Stem-Like Cells[J]. Frontiers in Pharmacology,2021,11:632-809.

DOI：10.3389/fphar.2020.632809

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