摘要:目的探讨泛免疫炎症值(PIV)､血尿素氮与白蛋白比值(BAR)､侧支循环及美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分对急性穿支动脉型脑梗死(APACI)患者病情进展及短期预后的预测价值｡方法回顾性连续纳入2019年1月至2024年10月安徽省第二人民医院神经内科收治的APACI患者｡收集患者一般资料,包括年龄､性别､既往史(高血压病､糖尿病､高脂血症､冠心病､心房颤动)､吸烟､饮酒及入院NIHSS评分｡入院24h内采集患者空腹静脉血,检测中性粒细胞､淋巴细胞､单核细胞､血小板､血尿素氮､白蛋白水平,并计算PIV及BAR,PIV=中性粒细胞×血小板×单核细胞/淋巴细胞｡基于入院头部MRI及MR血管成像评估患者病灶位置(前循环､后循环)及脑白质病变Fazekas分级,根据入院CT血管成像评估患者侧支循环状况｡将入院72hNIHSS评分较入院时增加≥2分定义为病情进展,根据病情是否进展将所有患者分为进展组和非进展组｡患者出院后90d通过电话或门诊随访,采用改良Rankin量表(mRS)评估患者预后,mRS评分0~2分为预后良好,mRS评分3~6分为预后不良｡将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析,探索APACI患者病情进展及预后不良的影响因素,通过受试者工作特征(ROC)曲线评估各指标对APACI患者病情进展和预后不良的预测价值｡结果共纳入165例APACI患者,男121例,女44例,年龄27~86岁,平均(61±11)岁,其中进展组56例,非进展组109例,124例患者预后良好,41例患者预后不良｡(1)进展组与非进展组患者年龄､性别､吸烟､饮酒､高血压病､糖尿病､高脂血症､冠心病､心房颤动､病灶位置及脑白质病变Fazekas分级差异均无统计学意义(均P>0.05);进展组患者入院NIHSS评分､侧支循环不良患者比例､PIV及BAR均高于非进展组(均P<0.05)｡多因素Logistic回归分析显示,高入院NIHSS评分(OR=1.177,95%CI: 1.001~1.384, P=0.049)､侧支循环不良(OR=3.107,95%CI: 1.216~7.939,P= 0.018)､高 PIV(OR=1.006,95%CI: 1.003~1.009,P=0.001)及高BAR(OR= 1.610×109,95% CI:5.769×104 ~ 4.494×1013, P<0.01)是APACI患者病情进展的独立危险因素｡ROC曲线分析结果显示,PIV､BAR､侧支循环及入院NIHSS评分联合预测APACI患者病情进展的曲线下面积(AUC)为0.914(95% CI:0.861 ~ 0.952,P<0.01),高于各单一指标预测的AUC(均P<0.05)｡(2)预后不良与预后良好患者吸烟､饮酒､高血压病､高脂血症､冠心病､心房颤动､病灶位置及BAR差异均无统计学意义(均P>0.05)｡预后不良患者年龄､糖尿病比例､入院NIHSS评分､侧支循环不良比例及PIV均高于预后良好患者(均P<0.05),男性比例低于预后良好患者(P=0.039),脑白质病变Fazekas分级与预后良好患者差异有统计学意义(P<0.01)｡多因素Logistic回归分析结果显示,高入院NIHSS评分(OR=1.345,95% CI:1.081 ~ 1.674,P=0.008)､侧支循环不良(OR=3.903,95% CI:1.061~14.355,P= 0.040)､高PIV(OR=1.011,95%CI: 1.005 ~ 1.017,P<0.01)是APACI患者预后不良的独立危险因素｡PIV､侧支循环及入院NIHSS评分联合预测APACI患者预后不良的AUC为0.911(95% CI:0.857 ~ 0.950,P<0.01),高于侧支循环或入院NIHSS评分单独预测的AUC(均P<0.05),但与PIV单独预测的AUC差异无统计学意义(P>0.05)｡结论高PIV､高BAR､侧支循环不良及高入院NIHSS评分是APACI患者疾病进展的独立危险因素,4项指标联合对APACI患者病情进展的预测价值较高;此外,高PIV､侧支循环不良及高入院NIHSS评分是APACI患者预后不良的独立危险因素,此3项指标联合或有助于APACI患者短期预后的评估｡

卒中是我国成年人致残和致死的主要疾病之一,缺血性卒中患者约占卒中总数的82%,其中急性穿支动脉型脑梗死(acute perforating artery cerebral infarction, APACI)占缺血性卒中的10%~15%｡APACI是穿支动脉疾病(penetrating artery disease,PAD)的典型表现,PAD是中国缺血性卒中亚型(Chinese ischemic stroke subclassification, CISS)中较为常见的分型之一,是穿支动脉口粥样硬化或小动脉纤维玻璃样病变所致的急性穿支动脉区孤立梗死灶,其可根据不同循环系统划分为前循环(包括脉络膜前动脉､Heubner回返动脉､豆纹动脉)及后循环穿支动脉(包括丘脑穿通动脉､丘脑膝状体动脉､脑桥旁正中动脉)型脑梗死｡PAD易发生早期神经功能恶化,发生率达17%~75%,且发病机制复杂,患者预后差异较大｡研究显示,PAD患者病情进展与基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分及侧支循环状态密切相关,但两者评估PAD患者病情进展及预后的敏感度较差｡全身炎症反应､机体营养和代谢状态不良在急性脑梗死患者病情进展及预后不良中发挥着重要作用｡泛免疫炎症值(pan-immune-inflammation value,PIV)作为新型复合免疫炎症标志物,可有效反映机体急性炎症反应的病理过程,其与卒中患者神经功能损伤严重程度及预后存在一定的相关性｡血尿素氮与白蛋白比值(blood urea nitrogen to albumin ratio,BAR)作为反映机体营养和代谢状态的指标,与多种疾病的病情严重程度和预后密切相关｡与单一指标相比,PIV与BAR可更加全面地反映患者的炎症反应､营养及代谢情况｡本研究拟探讨PIV､BAR､侧支循环及NIHSS评分对APACI患者早期病情进展及短期预后的预测价值,以期为临床实践提供一定的参考依据｡

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2019年1月至2024年10月安徽省第二人民医院神经内科收治的APACI患者｡

纳入标准:(1)缺血性卒中的诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》诊断标准;(2)CISS病因分型为PAD,且经头部CT､MR血管成像(MRA)检查确诊为APACI;(3)发病至入院时间≤24h;(4)年龄≥18岁;(5)接受抗血小板聚集等药物治疗｡

排除标准:(1)既往卒中､肿瘤及外伤史;(2)既往癫痫史;(3)接受静脉溶栓治疗或介入治疗;(4)合并感染性､代谢性或神经免疫性疾病;(5)合并心､肝､肾功能不全;(6)近期服用精神类药物;(7)近1个月内接受重大手术;(8)影像学检查责任大血管狭窄率超过50%;(9)临床资料不完整｡

本研究方案经安徽省第二人民医院医学伦理委员会审核批准[伦理审批号:(R)2025-019]｡所有患者或家属签署了诊疗知情同意书｡

1.2 资料收集

收集患者一般资料,包括年龄､性别､既往史(高血压病､糖尿病､高脂血症､冠心病､心房颤动)､吸烟､饮酒及入院NIHSS评分｡

1.3 实验室及影像学检查

入院24h内采集患者空腹静脉血,检测中性粒细胞､淋巴细胞､单核细胞､血小板､血尿素氮､白蛋白水平,并计算PIV(中性粒细胞×血小板×单核细胞/淋巴细胞)及BAR[血尿素氮(mmol/L)/白蛋白(g/L)]｡

由2名神经内科副主任医师共同判读影像学检查结果,基于入院时头部MRI及MRA评估患者病灶位置(前循环､后循环)及脑白质病变Fazekas分级[0级(无脑白质高信号病灶)､1级(单个病灶直径<10mm或成组病灶任一直径<20mm)､2级(单个病灶直径为10~<20mm或成组病灶任一直径≥20mm,且任意2个单病灶之间无连接)､3级(单个病灶或连接病灶的任一直径≥20mm)];根据入院CT血管成像评估患者患侧及健侧大脑中动脉供血区远端侧支血管情况,参照侧支循环等级标准,将0级(缺血区域内无侧支循环建立)和1级(侧支血管对比剂充盈的脑组织区域在缺血脑组织区域中的占比<50%)定义为侧支循环不良｡

1.4 治疗方法

患者入院后给予抗凝､抗血小板聚集､清除氧自由基､调脂稳定斑块､营养神经､改善循环､控制感染､调节血压及血糖等治疗｡

1.5 分组及随访

将入院72h NIHSS评分较入院时增加≥2分定义为病情进展,根据病情是否进展将所有患者分为进展组和非进展组｡

患者出院后90d通过电话或门诊随访,采用改良Rankin量表(mRS)评估患者预后,mRS评分0~2分为预后良好,mRS评分3~6分为预后不良｡

1.6 统计学分析

采用SPSS26.0软件进行统计学分析｡采用Shapiro-Wilk对数据进行正态性检验｡符合正态分布的计量资料以x-±s表示,组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验｡计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法｡将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析,探索APACI患者病情进展及预后不良的影响因素,通过受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评估各指标对APACI患者病情进展和预后不良的预测价值｡各指标曲线下面积(area under the curve,AUC)比较采用Delong检验｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

共纳入165例APACI患者,男121例,女44例,年龄27~86岁,平均(61±11)岁,其中进展组56例,非进展组109例,124例患者预后良好,41例患者预后不良｡

2.1 非进展组与进展组APACI患者一般及影像学资料比较

两组患者年龄､性别､吸烟､饮酒､高血压病､糖尿病､高脂血症､冠心病､心房颤动､病灶位置及脑白质病变Fazekas分级差异均无统计学意义(均P>0.05);进展组入院NIHSS评分､侧支循环不良患者比例､PIV及BAR均高于非进展组(均P<0.05)｡见表1｡

2.2 APACI患者病情进展的多因素Logistic回归分析

以APACI患者病情进展情况为因变量(进展=1,非进展=0),以侧支循环(不良=1,良好=0)和入院NIHSS评分､PIV､BAR为自变量,进行多因素Logistic回归分析,结果显示,高入院NIHSS评分､侧支循环不良､高PIV及高BAR是APACI患者病情进展的独立危险因素｡见表2｡

2.3 入院NIHSS评分､侧支循环､PIV､BAR对APACI患者病情进展的预测价值

ROC曲线分析显示,入院NIHSS评分､侧支循环､PIV､BAR联合预测APACI患者病情进展的AUC为0.914(95%CI:0.861 ~ 0.952,P<0.01),高于各指标单独预测的AUC(Z值分别为3.702､6.255､2.018､2.824,P值分别为<0.01､<0.01､0.044､0.005)｡见图1,表3｡

2.4 预后良好与预后不良APACI患者一般及影像学资料比较

预后良好与预后不良患者吸烟､饮酒､高血压病､高脂血症､冠心病､心房颤动､病灶位置及BAR差异均无统计学意义(均P>0.05)｡预后不良患者年龄､糖尿病比例､入院NIHSS评分､侧支循环不良比例及PIV均高于预后良好患者(均P<0.05),男性比例低于预后良好患者(P=0.039),脑白质病变Fazekas分级与预后良好患者差异有统计学意义(P<0.01)｡见表4｡

2.5 影响APACI患者预后的多因素Logistic回归分析

以预后情况为因变量(预后不良=1,预后良好=0),以年龄､性别(女=1,男=0)､糖尿病(是=1,否=0)､脑白质病变Fazekas分级(2级及3级=1,1级=0)､侧支循环(不良=1,良好=0)､入院NIHSS评分､PIV为自变量进行多因素Logistic回归分析,结果显示,高入院NIHSS评分､侧支循环不良､高PIV是APACI患者预后不良的独立危险因素｡见表5｡

2.6 入院NIHSS评分､侧支循环､PIV对APACI患者预后不良的预测价值

ROC曲线分析显示,入院NIHSS评分､侧支循环､PIV3项指标联合预测APACI患者预后不良的AUC为0.911(95%CI: 0.857~0.950,P<0.01),高于入院NIHSS评分(Z=2.826,P=0.005)､侧支循环(Z=5.752,P<0.01)单独预测的AUC,与PIV单独预测的AUC相比差异无统计学意义(Z=0.916,P=0.360)｡见图2,表6｡

3 讨论

APACI患者早期神经功能恶化以进行性运动功能缺失为主要表现,可导致严重残疾和临床预后不良｡导致APACI患者病情进展及预后不良的机制较为复杂,涉及多种病理生理过程｡首先,穿支动脉的解剖特点使其易受高血压病､糖尿病等血管危险因素的影响,易发生脂质透明变性和微动脉粥样硬化,最终导致相应血管闭塞;其次,缺血再灌注损伤､炎症反应和氧化应激在APACI病情进展中发挥关键作用,脑组织发生缺血后,局部炎症细胞浸润和促炎因子释放可加剧血-脑屏障破坏,进一步引发脑水肿和神经细胞死亡｡此外,微循环障碍和侧支循环代偿不足也是导致APACI梗死灶扩大､神经功能恶化及预后不良的重要因素｡

本研究分析了APACI患者早期神经功能恶化及短期预后的影响因素,结果显示,高PIV(OR=1.006,95% CI:1.003~1.009, P=0.001)､高BAR(OR=1.610×10⁹,95% CI:5.769×10⁴~4.494×10¹³,P<0.01)､侧支循环不良(OR=3.107,95%CI: 1.216~7.939,P=0.018)､高入院NIHSS评分(OR=1.177,95%CI:1.001~1.384, P=0.049)是APACI患者病情进展的独立危险因素,这与干德彪等的研究结果一致｡此外,本研究显示,高PIV(OR=1.011,95%CI:1.005~1.017,P<0.01)､侧支循环不良(OR=3.903, 95%CI:1.061~14.355,P=0.040)､高入院NIHSS评分(OR=1.345,95%CI: 1.081~1.674,P=0.008)是APACI患者预后不良的独立危险因素｡

PIV为一项综合反映全身炎症和免疫状态的指标,其通过整合中性粒细胞､淋巴细胞､单核细胞和血小板等细胞数量全面评估患者的炎症反应水平｡研究显示,PIV是接受新辅助免疫化疗的非小细胞肺癌患者病理完全缓解(在新辅助免疫化疗及手术后,原发肿瘤病理样本及所有区域淋巴结中均无残留肿瘤细胞)的独立预测因子(OR=2.395,95% CI: 1.087~5.278,P=0.030); Tutan和Doğan研究显示, PIV是区分缓解性和活动性类风湿性关节炎的标志物,是评估活动性类风湿性关节炎患者疾病活动情况的有效工具｡在心脑血管方面,免疫和炎症反应共同参与动脉粥样硬化性血栓形成导致的急性缺血的发病机制｡脑缺血损伤后,损伤相关分子模式激活中枢神经系统内常驻免疫细胞,包括小胶质细胞和星形胶质细胞,导致外周免疫细胞募集,从而启动适应性免疫反应｡研究显示,高PIV是老年急性缺血性卒中患者神经功能重度损伤(NIHSS评分≥16分)的影响因素(OR=1.016,95% CI:1.008~1.025, P<0.01)｡PIV 803.2 ~ 1736.9和PIV>1736.9均为急性缺血性卒中重症监护患者发病30d(分别为OR=2.595,95% CI:1.290~5.221和OR=6.389,95% CI:3.110 ~ 13.122)及90d死亡(分别为OR=3.480,95% CI:1.804 ~ 6.714和OR=7.188,95% CI:3.619 ~ 14.277)的影响因素(均P<0.01)｡

BAR是一种能够反映机体代谢和营养状况的综合指标,可间接反映急性缺血性卒中患者的肾功能及脱水､炎症状态｡急性脑梗死患者常伴随代谢紊乱,而BAR的升高可能提示肾功能受损､脱水或蛋白质代谢异常,这些因素均可加剧神经功能恶化,导致病情进展｡此外,有研究表明,高BAR是导致老年急性脑梗死患者预后不良(出院后4个月mRS评分≥3分)的影响因素(OR=2.879,95% CI:1.812 ~ 4.481, P<0.01)｡因此,BAR作为一项简单易得的生化指标,不仅可为临床医师提供重要信息,还可能有助于识别高危APACI患者并指导治疗决策｡既往研究显示,颅内侧支循环状态及NIHSS评分与急性脑梗死患者脑组织损伤程度密切相关,其中侧支循环不良易引发梗死核心增大,导致病情进展及预后不良;NIHSS评分则反映患者神经功能缺损情况,高NIHSS评分提示患者神经功能缺损严重,预示病情进展及预后不良的风险较高｡

本研究ROC曲线分析显示,PIV､BAR､侧支循环､入院NIHSS评分联合预测APACI患者病情进展的AUC高于各单一指标(均P<0.05);PIV､侧支循环､入院NIHSS评分联合预测APACI患者预后不良的AUC高于侧支循环和入院NIHSS评分单独预测的AUC(均P<0.05),提示联合指标对APACI病情进展､预后的预测价值较高｡

本研究存在一定的局限性｡首先,APACI患者的病情进展及预后可能与感染因素有关,而血清学指标的干扰因素较多,无法完全排除隐匿感染的可能性;其次,免疫炎症反应状态可能会随时间变化,但本研究未能收集患者全身炎症状态的动态变化情况｡未来拟开展多中心､前瞻性研究,采用标准化数据采集流程,通过多模态影像学评估､分子标志物检测及人工智能分析技术构建APACI患者病情进展及预后的预测模型｡

综上所述,APACI患者高PIV､高BAR､侧支循环不良及高入院NIHSS评分与患者早期神经功能恶化密切相关,上述指标联合或可更有效地预测患者病情进展情况;此外,联合PIV､侧支循环及入院NIHSS评分构建的联合预测模型对APACI患者短期预后具有较高的预测价值｡

Tags： 【论著】急性穿支动脉型脑梗死患者病情进展及短期预后的预测因素分析