摘要:机械取栓对大血管闭塞所致缺血性卒中疗效明确,但远端中等脑血管闭塞相关急性缺血性卒中因血管纤细､路径迂曲及远端供血区有限,血管再通治疗难度较大,行机械取栓的循证医学证据不足,尚未成为机械取栓的标准适应证｡随着介入器械微型化及其导航性能的提升,远端中等脑血管闭塞逐渐成为机械取栓的潜在靶点,然而穿支动脉闭塞因管径过于细小,目前仍难以适用该技术｡该文从远端中等脑血管闭塞的解剖学特征与类型､影像学诊断､治疗策略及机械取栓新材料､新技术方面进行综述,以期为远端中等脑血管闭塞患者的血管再通策略提供参考｡

远端中等脑血管闭塞(medium vessel occlusion, MeVO)占急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)的25%~40%,且超过1/3的AIS患者在发病早期虽无MeVO,却可能在24h内进展为MeVO｡MeVO多导致大脑局部皮质及浅表白质损伤,表现为不完全性失语､部分偏瘫或半视野缺损等｡目前MeVO患者急性期治疗主要依赖静脉溶栓,但47.2%(75/159)的静脉溶栓患者无法实现早期再灌注[扩展脑梗死溶栓(extend thrombolysis in cerebral infarction, eTICI)分级≥2b级]｡MeVO的诊疗面临双重挑战,一方面,其症状隐匿或不典型易致漏诊,远端供血区小且侧支代偿有限,可能降低再灌注获益,相较于大血管闭塞,其侧支循环代偿能力更弱,导致受累区域脑组织的缺血半暗带会更快地进展为不可逆的梗死核心,因此MeVO患者面临着更短的治疗时间窗;另一方面,应用机械取栓术需克服MeVO的解剖特殊性,包括血管纤细(管径<2 mm)､路径迂曲及易致穿孔､夹层等并发症等｡研究表明,符合致残性[美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分10~16分]标准的MeVO患者行机械取栓的再灌注成功率及临床结局可能与大血管闭塞相当,但现有导管系统难以安全抵达远端病变,且术前影像学评估存在局限,易延误决策,因此,对于不适用静脉溶栓的MeVO患者,机械取栓可作为补救策略｡笔者拟对MeVO的解剖学特征与类型､影像学诊断､治疗策略及机械取栓新材料､新技术进行总结,以期为临床决策提供参考｡

1 远端MeVO的解剖学特征与类型

1.1 解剖学特征

MeVO通常定义为累及颅内中等管径(管径<2 mm)血管的闭塞,主要影响大脑前动脉､大脑中动脉(MCA)M2~M4段､大脑后动脉P2~P5段､小脑后下动脉､小脑前下动脉和小脑上动脉等分支;MeVO可涵盖多个解剖节段及主要分支,影响大脑皮质､浅表白质及小脑区域的供血｡MeVO的解剖学特征主要包括管径纤细､路径迂曲且常累及皮质分支,影响其影像学检出｡机械取栓过程中器械的导航效率和机械力传导及术后即刻血管成功再通[改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)分级≥2b级]率与良好的神经功能获益并不完全一致｡因此,结合语言或运动功能区缺损等特定临床症状与影像学表现,有助于提高MeVO解剖定位的准确性;小口径导管等专门设计的适配性器械对于克服其特定解剖挑战至关重要;采用基于神经功能恢复的终点指标(如发病后90d居家时间)进行疗效评估可能更有利于反映MeVO患者机械取栓术后的实际疗效｡

1.2 闭塞类型

MeVO分为原发性与继发性MeVO,原发性MeVO指血栓在中等血管原位形成(常见原因为动脉粥样硬化)或血栓不能明确为来自大血管;继发性MeVO由大血管闭塞来源的血栓迁移和(或)碎裂导致,其中血栓碎裂的发生原因可能是自发的,也可能是医源性的｡根据栓塞机制,继发性MeVO分为2类:(1)责任大血管闭塞以外的新区域MeVO,即栓塞至新区域(emboli to new territories,ENTs);(2)大血管闭塞远端区域MeVO,即初始缺血区域内的远端栓塞(emboli to distal territories, EDTs)｡荷兰AIS血管内治疗(endovascular treatment for acute ischemic stroke in the Netherlands, MR CLEAN)研究显示,大血管闭塞患者行机械取栓治疗的术中血栓迁移率为22%(302/1349),发生血栓迁移者(302例)较未发生血栓迁移者(921例)完全再灌注[eTICI分级3级;21%(63/295)比32%(292/915);aOR=0.57, 95% CI:0.42 ~ 0.78]与成功再灌注(eTICI分级≥2b级)率[55%(163/295)比60%(553/915);aOR=0.74, 95%CI: 0.55 ~ 0.99]均更低,然而在初始闭塞位于M1段的亚组患者(1059例)中,发生血栓迁移的患者发病后90d神经功能良好预后[改良Rankin量表(mRS)评分≤2分]的比例更高[44.1%(101/229)比39.0%(324/830)],校正混杂因素后,组间比较差异有统计学意义(aOR=1.49,95% CI:1.02 ~ 2.17)｡导致ENTs和EDTs的医源性因素分别为介入器械(如取栓支架､抽吸导管)回撤过程中血栓碎裂脱落失控和取栓器械与血栓初次接触､嵌合或尝试回收过程中导致的血栓碎裂脱落失控｡一项单中心前瞻性研究结果显示,22%(11/50)行机械取栓治疗的大血管闭塞患者发生了EDTs｡ENTs和EDTs的发生率受闭塞部位､血栓成分､静脉溶栓及器械类型影响｡相较于原发性MeVO,继发性MeVO常源于大血管闭塞性缺血事件的进展或延伸,且存在血栓易碎性较高及医源性操作(如机械取栓)相关风险,其血管再通面临更大挑战,临床结局评估也更复杂｡

2 远端MeVO的影像学诊断

2.1 CTA

因血管纤细､解剖复杂及受分辨率限制,常规CTA诊断MeVO的漏诊率较高,一项多中心队列研究显示,以核心影像学实验室标准化CTA评估为诊断的“金标准”,分析临床医师日常工作中应用CTA诊断MeVO的准确性,结果显示,临床医师日常工作中基于CTA诊断MeVO的漏诊率为38%(28/74)｡一项多中心前瞻性研究纳入58例MeVO患者及58例非MeVO的AIS患者,基于多时相CTA动态数据衍生的组织灌注图像自动识别MeVO并预测最终梗死体积,与基线多时相CTA放射科医师判读结果比较,其识别MeVO的敏感度为91%(95%CI:0.80~0.97),特异度为82%(95%CI:0.70~0.90);与由2名放射科医师独立判读的CT灌注(CT perfusion,CTP)结果比较,其识别MeVO的敏感度为87%(95%CI:0.75~0.95),特异度为78%(95%CI:0.65~0.88),所有MeVO患者均经CTA检出,主要误判原因为部分MeVO被误分类为大血管闭塞｡基于多时相CTA动脉数据衍生的组织灌注图像对MeVO具有较高检出率,可为急诊分诊流程优化提供一定保障｡

一项多中心回顾性研究纳入72例MCA M2段闭塞行机械取栓患者,根据检测技术不同将患者分为对比增强锥形束CT(contrast-enhanced cone-beam computed tomography,CE-CBCT)组(37例;术中采用CE-CBCT联合延长采集时间､增加对比剂剂量策略)与传统三维旋转血管造影(3-dimensional rotational angiography,3DRA)组(35例),结果显示,与3DRA组相比,CE-CBCT组的远端血栓边缘(血栓与管腔的界面边界)可视化率[60.0%(21/35)比2.7%(1/37),P<0.01]及远端动脉(闭塞点以远的M3､M4分支)可视化率[74.3%(26/35)比8.1%(3/37),P<0.01]均更高,其中CE-CBCT组侧支循环分级[采用美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会(American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology, ASITN/SIR)分级标准]与远端动脉可视化率呈强正相关(Spearman ρ=0.82,P<0.01),侧支循环良好(ASITN/SIR分级3~4级;58例)者可视化率达89.7%(52/58),而侧支循环不良(ASITN/SIR分级0~2级;14例)者占比仅为2/14,且首过效应再通(术后即刻eTICI分级≥2c级)率更高[65.7%(23/35)比37.8%(14/37),P=0.02]｡基于现有证据,多时相CTA动态灌注技术凭借高敏感度成为急诊识别MeVO的有效工具,而术中CE-CBCT可通过提升血栓远端可视化率优化取栓定位,未来需进一步验证多模态影像学技术对MeVO诊断的临床价值｡

2.2 CTP

一项回顾性研究纳入110例AIS患者,基于CTP评估区域达峰时间和平均通过时间延长或楔形低灌注区间接诊断MeVO,结果显示,3名医师联合CTA与CTP诊断MeVO比例的平均值高于单纯采用CTA的检出率平均值(两组的影像评估均由相同的3名医师独立完成;83%比57%,P=0.003),且3名医师评估的MeVO存在灌注缺损(与健侧脑区比较,达峰时间延长､平均通过时间延长､脑血流量及脑血容量均降低)的患者比例分别为88.9%(48/54)､87.0%(47/54)､87.0%(47/54),提示CTA联合CTP检测MeVO的假阴性率较低,可能适合作为MeVO的初筛工具｡然而,CTP诊断MeVO的特异度有限,一项单中心回顾性研究纳入373例疑似AIS(MeVO 70例､未闭塞303例)患者,基于CTP诊断MeVO的敏感度为100%,且70例MeVO患者均存在灌注缺损,尽管4名阅片者在屏蔽CTA数据的条件下基于CTP对MeVO位置定位的结果与“金标准”(由2名资深神经放射科医师判读的结果)的一致性κ值为0.80~0.86(99%CI:0.69~0.96)｡但该κ值仅可反映宏观血管流域定位的一致性(如“左侧MCA区域”),无法满足临床所需的精确闭塞点定位(如区分M2段远端､M3段､M4段);同时,CTP技术无法提供闭塞位置､血管直径及路径迂曲度等关键解剖细节,难以指导机械取栓装置规格的选择,限制了其在机械取栓患者筛选中的应用价值｡

治疗决策层面,一项回顾性研究纳入78例外院行静脉溶栓后转诊至综合卒中中心的MeVO患者,结果显示,与非CTP组(38例;到院后直接行血管内介入治疗)相比,CTP组(40例;到院后先行CTP评估)的中位入院至股动脉穿刺时间[62.5(52.0,76.8)min比28.0(21.0, 44.0)min, P<0.01]及中位入院至血管再通时间[90.00(76.50,110.00)min比56.00(45.25,85.00)min,P=0.012]延长;非CTP组､CTP组行机械取栓患者比例分别为63.3%(19/30)､20.0%(8/40),且CTP组67.5%(27/40)的患者直接进入重症监护病房进行静脉溶栓后治疗,5例经CTP评估后未行机械取栓;尽管非CTP组无症状出血转化率更高[42.1%(16/38)比12.5%(5/40),P=0.003],但两组症状性颅内出血[symptomatic intracranial hemorrhage,sICH;5.3%(2/38)比0, P=0.234]及术后90d良好预后(mRS评分0~2分)率[64.7%(22/34)比42.9%(15/35),P=0.07]差异均无统计学意义,提示常规CTP筛选虽可筛选出无需行血管造影的MeVO患者,但增加了需行血管内介入治疗MeVO患者的入院至股动脉穿刺时间和入院至血管再通时间,降低了该类患者获得良好预后的可能｡

2.3 DSA

DSA凭借其亚毫米级空间分辨率(0.2mm),可清晰识别MeVO的闭塞位置和血管形态｡一项Meta分析纳入13项研究共2422例行机械取栓的MeVO患者,结果显示,DSA引导下行机械取栓,术后即刻血管成功再通(mTICI分级≥2b级)率达83.7%(297/355)｡DSA的核心临床价值在于术中可即时行机械取栓,规避额外影像学检查导致的时间窗延误,然而DSA仅可提供血管腔形态学信息,无法评估血管壁病理特征及缺血半暗带范围,且在解剖复杂的后循环闭塞评估中易因伪影影响缺血范围的判读｡

3 远端MeVO的治疗策略

3.1 静脉溶栓在MeVO治疗中的应用价

值

3.1.1 药物选择:替奈普酶较阿替普酶具有更优的药代动力学特性,包括更长半衰期与更高纤维蛋白特异性,同时其单次静脉注射的给药方式简化了临床操作流程｡

3.1.2 静脉溶栓在MeVO再通中的效果可能优于大血管闭塞:一项多中心前瞻性随机对照研究纳入了465例AIS患者,并分为替奈普酶组(369例)和阿替普酶组(96例),结果显示,两组中位静脉溶栓至首次造影时间差异无统计学意义[57(33,87)min比60(41,81)min, P=0.72];在MeVO亚组(替奈普酶组176例,阿替普酶组42例)中,替奈普酶的早期血管成功再通(首次造影无可回收血栓或血流恢复>50%患侧供血区再灌注)率达30.1%(53/176),高于阿替普酶组的9.5%(4/42;P<0.05);替奈普酶组部分再通(首次造影血栓迁移致血流恢复<50%患侧供血区再灌注)发生率高达13.3%(49/369),而阿替普酶组仅为1.0%(1/96; P=0.007);不同闭塞位置行替奈普酶静脉溶栓患者中,MeVO患者静脉溶栓后的血管成功再通率高于颈内动脉闭塞患者[30.1%(53/176)比1.4%(1/73)],组间比较差异有统计学意义(aOR=3.73,95% CI:1.25~11.11, P<0.05),提示使用替奈普酶进行静脉溶栓在MeVO患者中的血管成功再通效果可能优于大血管闭塞患者｡

3.1.3 血管内治疗适应证限制:一项Meta分析纳入31项研究共6826例MeVO患者,根据治疗手段分为血管内治疗组(2878例)和最佳药物治疗(best medical treatment,BMT)组(3948例),结果显示,MCAM2段闭塞患者(3236例)中行血管内治疗患者发病后90d优秀神经功能预后(mRS评分0~1分)率优于BMT患者(OR=1.48,95%CI:1.07~2.03,P<0.05);大脑前动脉闭塞患者(246例)中行血管内治疗患者发病后90d神经功能独立(mRS评分0~2分)率低于BMT患者(OR=0.55,95%CI:0.31~0.98,P<0.05);轻度MeVO(入院时NIHSS评分≤5分;1433例)患者中血管内治疗患者发病后90d神经功能独立率低于BMT患者(OR=0.71,95% CI:0.51~0.98,P<0.05)且sICH风险增加(OR=3.44,95% CI:1.42 ~ 8.31, P<0.05),而在大脑后动脉闭塞患者(2560例)中行血管内治疗患者与BMT患者的组间差异均无统计学意义(神经功能独立性:OR=0.86,95% CI:0.71~1.04,I²=0);优秀功能预后:OR= 1.18,95%CI:0.95~1.46,I²=7.3%; sICH: OR=1.89,95% CI:0.89 ~ 3.99, I²= 39.3%;病死率OR=1.58,95% CI:0.98 ~ 2.55, I²=18.4%;均P>0.05)｡尽管与BMT比较,血管内治疗可提升MeVO患者整体早期神经功能改善(NIHSS评分在治疗后24h内下降≥4分或相对基线下降≥40%)率(OR=1.50,95% CI:1.02 ~ 2.09, P<0.05),但经血管内治疗后仅MCAM2段闭塞患者获益明显,且伴随sICH风险增加,大脑前动脉闭塞及轻度MeVO患者接受血管内治疗后良好神经功能预后(mRS评分0~2分)患者比例更低,且出血风险升高,提示需严格评估轻度MeVO患者行血管内治疗的获益与风险比｡

3.2 机械取栓治疗策略的选择

3.2.1 机械取栓方法的选择:直接抽吸取栓通过导管抽吸直接移除血栓,具有操作时间短､医疗成本低及sICH发生风险较低的优势(可能与血管内皮损伤较小相关),但操作过程中血栓碎裂导致远端栓塞的风险较高｡一项多中心回顾性研究纳入206例AIS患者,结果显示,直接抽吸取栓的总体栓子发生率高于支架取栓(倾向评分匹配校正后OR=2.33,95%CI:1.1 ~ 4.9, P=0.023)｡体外流体力学实验进一步表明,当使用直径≤6F的抽吸导管时,按标准技术保留微导管在导管内比与移除微导管水流速度平均下降65%~74%(P<0.01),该流量下降理论上可使管壁剪应力增加2.8~3.7倍,可能增加血栓碎裂风险｡支架取栓可通过机械抓取实现更稳定的血栓捕获,一项纳入1881例MeVO患者的Meta分析按首次治疗时应用的技术分组,结果显示,与单纯直接抽吸取栓组(607例)比较,支架取栓或支架取栓联合直接抽吸取栓组(1274例)患者术后90d神经功能独立(mRS评分0~2分)比例更高[54.01%(546/1011)比47.79%(227/475),P=0.0155],术后90d病死率[17.73%(128/722)比21.63%(93/430),P=0.0191]更低,但两组最终术后即刻血管成功再通(eTICI分级≥2b级)率和良好再通(eTICI分级≥2c级)率及sICH发生率差异均无统计学意义(均P>0.05);亚组分析显示,在MCAM2段闭塞患者中,支架取栓或支架取栓联合直接抽吸取栓组术后90d神经功能独立患者比例更高(OR=1.39,95%CI:1.09~1.78, P=0.0074),且sICH发生率低于直接抽吸取栓组(OR=0.36,95%CI:0.16~0.85, P=0.0190);此外,单纯支架取栓的术后即刻血管成功再通率高于单纯直接抽吸取栓(OR=1.80,95% CI:1.17~2.78,P= 0.0075)｡综上,支架取栓或支架取栓联合直接抽吸取栓在改善MeVO患者神经功能预后和生存率方面可能优于单纯直接抽吸取栓,尤其在MCAM2段闭塞患者中的安全性可能更高｡

3.2.2 支架取栓联合抽吸取栓:技术联用具有“双刃剑”效应,一项多中心回顾性研究纳入465例MCAM2段闭塞患者进行分析,结果显示,单纯支架取栓､单纯直接抽吸取栓及支架取栓联合直接抽吸取栓的疗效与安全性存在差异,疗效分析显示,单纯支架取栓组[84.2%(112/133)比66.7%(62/93);OR=9.2,95% CI:1.9 ~ 44.6]及支架取栓联合直接抽吸取栓组[82.8%(198/239)比66.7%(62/93); OR=2.6, 95% CI:1.1 ~ 6.9]的术后即刻再灌注(mTICI分级≥2b级)率均高于单纯直接抽吸取栓组(均P<0.05);安全性方面,MCAM2段闭塞患者术中蛛网膜下腔出血总发生率为7.7%(36/465),单纯直接抽吸取栓组术中蛛网膜下腔出血发生率为2.1%(2/93),低于单纯支架取栓组[9.0%(12/133);aOR=5.0,95% CI:1.1 ~ 24.3, P<0.05]及支架取栓联合直接抽吸取栓组[9.2%(22/239); aOR=4.6,95% CI:1.1~20.9],因此需个体化权衡MeVO患者的取栓再通获益与出血风险｡

3.2.3 再灌注失败机制与补救策略:颅内动脉粥样硬化性疾病是原发性MeVO的主要病因,一项多中心回顾性研究纳入87例行血管内治疗后再灌注失败(mTICI分级<2b级)的MeVO患者,结果显示,74.7%(65/87)的再灌注失败患者病因为颅内动脉粥样硬化性疾病,常见闭塞部位为MCAM2段[64.4%(56/87)]及大脑后动脉P1段[19.5%(17/87)];行补救性血管成形术[支架置入术89.7%(78/87)或球囊扩张成形术10.3%(9/87)]后,83.9%(73/87)的患者血管成功再通(mTICI分级≥2b级);尽管补救性血管成形术的血管成功再通率较高,但患者术后90d神经功能独立(mRS评分0~2分)占比仅32.2%(28/87),术后24h内sICH发生率达9.2%(8/87),支架内再闭塞(术后24h内急性期再闭塞或第7d后亚急性期再闭塞)率为13.8%(12/87),术后90d全因病死率为20.7%(18/87),提示补救性血管成形术治疗颅内动脉粥样硬化性疾病所致MeVO患者时,虽可提高血管成功再通率,但并发症发生风险及神经功能预后不良率高｡

3.3 血管内治疗面临的挑战

AIS与远端动脉闭塞相关的机械取栓疗效评估试验(mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke related to distal arterial occlusion: interim analysis of the DISCOUNT randomized controlled trial, DISCOUNT;161例)､血管内治疗联合BMT与单纯BMT中等血管闭塞性卒中的疗效比较(endovascular treatment for stroke due to occlusion of medium or distal vessels, DISTAL;543例)､血管内治疗与单纯BMT中等血管闭塞性卒中的疗效比较(endovascular treatment of stroke due to medium-vessel occlusion, ESCAPE-MeVO;530例)3项随机对照研究均纳入MeVO患者进行分析,结果显示,(1)疗效结局:DISCOUNT研究中,血管内治疗组(机械取栓+BMT;75例)发病后90dmRS评分0~2分患者占比低于BMT组[77例;60%(45/75)比77%(59/77),P=0.024];DISTAL研究中,血管内治疗组(机械取栓+BMT,271例)发病后90dmRS评分中位数为2(1,4)分,BMT组(272例)的mRS评分中位数为2(1,3)分,差异无统计学意义(OR=0.90,95% CI: 0.67~1.22, P=0.50);ESCAPE-MeVO研究中,血管内治疗组(单纯血管内治疗,未联合BMT;255例)发病后90d mRS评分0~1分患者占比与BMT组(274例)比较差异无统计学意义[41.6%(106/255)比43.1%(118/274), P=0.61]｡(2)安全性结局:术后90d的sICH发生率方面,DISTAL研究显示,血管内治疗组sICH发生率为5.9%(16/271),BMT组为2.6%(7/272); ESCAPE-MeVO中血管内治疗组sICH发生率为5.4%(14/257),BMT组为2.2%(6/272);发病后90d病死率方面,ESCAPE-MeVO中血管内治疗组为13.3%(34/255),BMT组为8.4%(23/274),3项研究安全性结局的组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)｡(3)再灌注:DISTAL中MeVO患者机械取栓后的血管成功再灌注率为71.7%(190/265),ESCAPE-MeVO为75.1%(190/253);DISTAL研究的事后分析纳入447例MeVO患者并分析基线CT灌注成像与发病后24h随访结果,结果显示,209例(46.8%)患者获得良好影像学结局,即相对脑组织挽救体积[(低灌注体积-发病后24h随访时梗死体积)/低灌注体积]≥0.8,其中血管内治疗组获得良好影像学结局的患者比例高于BMT组(52.65%比40.72%,P=0.023);ESCAPE-MeVO研究的事后亚组分析纳入529例MeVO患者,并根据CTA的侧支循环分级分为侧支循环良好(ASITN/SIR分级3~4级;24.4%)､中等(ASITN/SIR分级2级;52.2%)和差(ASITN/SIR分级0~1级;21.0%),结果显示,侧支循环分级每下降1个等级(从良好至差),患者良好结局(发病后90d mRS评分0~1分)的概率降低18%(OR=0.82),提示侧支循环ASITN/SIR分级为3~4级以及相对脑组织挽救体积≥0.8的MeVO患者可能从机械取栓中获益,但该结果尚需高质量研究进一步验证｡

4 新材料､新技术的应用

4.1 新型取栓器械

4.1.1超细取栓支架:一项研究纳入使用超细取栓支架[适配血管直径≤3.0mm,且需通过≤0.017英寸(1英寸=2.54cm)微导管输送]治疗的MeVO患者68例,采用SolitaireX 3mm(适配血管直径0.5 ~ 2.5mm)支架作为一线器械,结果显示,首次完全再灌注率为32.4%(22/68),取栓术后即刻造影评估完全再灌注(mTICI分级≥2c级)率达67.6%(46/68),取栓术后即刻造影评估总体再通(mTICI分级≥2b级)率为89.7%(61/68),中位取栓次数1.5(1.0,2.0)次;围手术期蛛网膜下腔出血发生率为13.2%(9/68),sICH发生率为0,中位NIHSS评分从基线11(6,16)分降至出院时2(0,7)分｡另一项研究纳入采用Tigertriever 13(适配血管直径0.5~2.5mm,通过0.0165英寸微导管输送)支架行机械取栓的MeVO患者17例,取栓术后即刻造影评估最终完全再灌注(mTICI分级≥2c级)比例为12/17,取栓术后即刻造影评估总体再通(mTICI分级≥2b级)比例为16/17,中位取栓次数1(1,2)次,围手术期蛛网膜下腔出血发生比例为5/17,无sICH发生,发病后3个月良好预后(mRS评分0~2分)比例达11/17｡上述两项研究均提示超细取栓支架在严格筛选病例(血管直径0.5~2.5mm的MeVO患者)下的技术成功率与安全性良好,但两项研究均为小样本量的单中心研究,缺乏对照组,未对操作风险进行评估,其远期疗效需开展随机对照研究进一步验证｡

4.1.2 微导管抽吸取栓(microcatheter aspiration thrombectomy,MAT):MAT利用其小型化器械(微导管Headway27内径0.69mm,远端通路导管Sofia5F外径1.67mm,微导丝0.014英寸)的特性,理论上可适配远端纤细血管,一项回顾性研究纳入19例应用MAT治疗的急性MCA M3和(或)M4段闭塞的MeVO患者,结果显示,11例的患者实现了单次血管成功再通(mTICI分级≥2b级),13例患者出院时获得良好预后(mRS评分0~2分),NIHSS评分中位数从入院时的12分降至出院时的3分,差异具有统计学意义(P<0.01),且未观察到与MAT相关的并发症,但微导管抽吸力相对有限,可能影响大血栓清除效率,血管极度迂曲可能阻碍器械稳定到位,且当前证据受限于小样本回顾性研究设计,需更大规模研究验证其远期效能｡

4.1.3 斜面尖端抽吸导管:一项回顾性研究纳入38例MeVO患者对比了Zoom 45/55(38例;Zoom 45/45系列抽吸导管为斜面尖端设计,内径为0.045､0.055英寸,理论上可通过增大有效截面提升吸力且不增加导管直径,使其能更有效处理MeVO血栓)与5F SOFIA(18例;当前MeVO取栓广泛应用的抽吸导管)导管的机械取栓效果,结果显示,Zoom组的术后即刻血管成功再通(mTICI分级2b~3级)率为84.2%(32/38),SOFIA组为72.2%(13/18),差异无统计学意义(P=0.29);术后第1dNIHSS评分[(9.8±8.3)分比(8.8±9.4)分]､术后3个月良好预后(mRS评分0~2分)率[35.7%(10/28)比7/18]及病死率[42.9%(12/28)比5/18]的组间差异均无统计学意义(均P>0.05),但该研究未报告术中症状性并发症发生情况｡

4.2 新型取栓技术的应用

4.2.1 非侵袭性支架取栓器软性部分释放(soft-segment preservation and optimal release in non-traumatic stent-retriever, SPORNS)技术: SPORNS技术可通过非侵袭性支架软区段优先释放机制减少对穿支血管的摩擦,一项回顾性研究纳入2个卒中中心采用SPORNS技术治疗的24例MeVO患者,结果显示,92%(22/24)的患者术后即刻实现血管成功再通(eTICI分级2c~3级);入院时NIHSS评分中位数为9(7,13)分,出院时降至3(1,5)分(P<0.01);发病后90d,75%(18/24)的患者预后良好(mRS评分0~2分);术后24~48h影像学检查结果显示,sICH发生率为8%(2/24)｡SPORNS技术的初步研究显示,其血管成功再通率及安全性结局尚可,但受限于回顾性设计及小样本,需进一步研究验证该结论｡

4.2.2盲交换微钳夹(blind exchange microforceps placement,BEMP):针对MeVO传统取栓存在的血管细小､分叉卡管及三轴系统适配困难等瓶颈,BEMP技术通过联用微型支架与小口径抽吸导管优化操作路径,先释放支架锚定血栓后撤除微导管,再推进抽吸导管至闭塞处,减少了术中器械互相干扰与血管牵拉强度,为小口径闭塞血管的治疗提供了更优路径｡一项回顾性研究纳入106例MeVO患者(BEMP组56例,支架取栓组50例),与支架取栓组比较,BEMP组的首次血管完全再通(eTICI分级2c~3级)率更高[57%(32/56)比34%(17/50),P=0.017],未行补救治疗(更换首次策略)患者中术后24h内sICH发生率降低[1.9%(1/52)比12.8%(5/39),P=0.038],取栓过程中ENTs发生率下降[1.8%(1/56)比12.0%(6/50),P=0.035],且补救治疗需求减少[7.1%(4/56)比22.0%(11/50), P=0.028];该技术通过专用器械适配与操作时序优化,突破MeVO治疗中高效再通与安全控制难以兼顾的临床困境｡但该研究为单中心回顾性设计,未与其他技术进行对比,且对MeVO的评估标准尚不完善,此外,BEMP技术应用需额外器械辅助,可能增加操作复杂度与成本｡

4.2.3机器人取栓系统:RATIONAL机器人辅助取栓系统在大血管闭塞临床研究(10例)中展现出3项主要特性,(1)可通过三轴操纵台实现微导丝和导管的精确运动控制;(2)预装耗材模块结合机器人操作,可将辅助操作时间缩短至(13.70±5.18)min,低于传统>30min的均值;(3)技术成功比例为10/10,且未发生血管痉挛事件｡此外,其辐射剂量低,控制台为(0.18±0.11)μSv,操作区为(59.21±52.57)μSv,且可远程操控,为标准化介入治疗提供了新方向;未来需通过MeVO前瞻性试验验证机器人取栓系统在直径更小的血管病变中的应用价值｡

5 小结

MeVO指累及颅内中等(管径<2mm)血管的闭塞,常见于大脑前动脉､MCAM2~M4段､大脑后动脉P2~P5段及小脑主要动脉分支,可累及多节段,占AIS患者的25%~40%｡静脉溶栓治疗MeVO的再通效果有限,替奈普酶早期血管成功再通率优于阿替普酶｡机械取栓在血管纤细､路径迂曲MeVO患中的获益风险比仍存在争议;然而,研究表明,对符合致残性标准的患者,血管成功再通率较高;多时相CTA和术中CE-CBCT等技术的应用有助于提高MeVO检出率｡未来需建立基于MeVO闭塞病因､部位及侧支循环的个体化精准评估,优化机械取栓治疗路径,并通过前瞻性临床试验进一步明确MeVO患者行机械取栓与良好神经功能预后的关系｡

Tags： 【综述】机械取栓在远端中等脑血管闭塞治疗中的研究进展