背景：血红蛋白浓度的阈值在男性和女性之间存在差异。在女性中，血红蛋白浓度12.1～13.1 g/dl视为正常的边缘性贫血。然而，这个血红蛋白范围可能会增加心脏手术后不良结局的风险。

目的：本研究旨在确定女性术前边缘性贫血是否与冠状动脉旁路移植术（CABG）术后死亡率和发病率的增加相关。

设计：一项回顾性观察性队列研究。

设置：研究使用了来自荷兰心脏登记的全国性心脏手术数据，分析了2013年1月至2020年12月期间接受CABG的患者。

患者：分析了7802名接受CABG的女性患者，其中25%（n=1963）在术前存在边缘性贫血。纳入标准为接受单纯CABG的成年女性，排除标准包括重度贫血或非CABG手术患者。

主要结局指标：主要结局是120天死亡率，次要结局包括术后肾功能衰竭和需要输注浓缩红细胞（PRBC）。

结果：女性边缘性贫血与120天死亡率无显著相关性（AOR 1.2；95% CI 0.8-1.9；P=0.366）。边缘性贫血与肾功能衰竭（AOR 2.2；95% CI 1.1-4.2；P=0.031）和PRBC输注风险的增加相关（AOR 2.1；95% CI 1.8-2.3；P<0.001）。

结论：在接受CABG的女性中，四分之一存在边缘性贫血，这并不增加死亡风险，但与较高的术后发病率相关，特别是肾功能衰竭和输血需求。

研究结果发表在2025年5月的Eur J Anaesthesiol杂志。

关键点：

• 四分之一的接受CABG的女性患者存在边缘性贫血。

• 边缘性贫血与死亡率无关，但与肾功能衰竭和输血率增加相关。

• 由于本研究的观察性质，无法确定因果关系。

• 识别和管理接受CABG女性患者的边缘性贫血可能减少术后并发症，如肾功能衰竭和输血需求。

背景

心脏手术的患者约20%存在术前贫血。术前贫血与心脏手术期间的不良结局相关，如PRBC输注、肾功能衰竭和死亡率。

女性的血红蛋白浓度通常低于男性，因此两性之间的贫血诊断阈值不同。在女性中，贫血被定义为血红蛋白浓度低于12.1 g/dl，而在男性中则为13.1 g/dl。女性血红蛋白浓度较低可能与每日铁摄入不足和月经失血有关。

血红蛋白浓度在12.1～13.1 g/dl的女性称为边缘性贫血。由于女性的体型通常较小，循环血量相对较少，而手术失血量相似，这导致血红蛋白浓度降低。在心脏手术中，体外循环（ECC）会进一步加重这种效应。患有边缘性贫血的女性在接受心脏手术后的预后可能比没有贫血的女性差。最近的研究表明，边缘性贫血的女性在PRBC输注和住院时间方面的风险增加。本研究旨在评估边缘性贫血是否是女性接受CABG术后的死亡率和发病率的危险因素。

 材料和方法

研究设计和数据收集：

数据来自荷兰心脏登记（NHR），这是一个全国性的、由医生主导的、以患者为中心的心脏手术质量登记，旨在改善心脏病患者的预后。荷兰所有15个心脏手术中心均参与该登记。数据收集和登记在安全的在线环境中进行，每年进行质量检查，验证患者样本的数据，包括患者特征、合并症、实验室值、药物使用、手术和术后特征及结局。医学研究伦理委员会免除了书面知情同意的要求。当地审查委员会批准了本研究。

研究人群：
 研究纳入2013年1月至2020年12月在荷兰接受CABG的成年女性，数据收集于NHR登记，包括术前血红蛋白浓度。排除标准包括CABG以外的心脏手术、活动性心内膜炎和本次手术后进行的手术（仅纳入研究期间的首次手术）。

贫血定义：
 边缘性贫血定义为血红蛋白浓度在12.1 g/dl至13.1 g/dl之间，贫血定义为血红蛋白浓度低于12.1 g/dl。

结局指标

主要结局指标是术后120天的死亡率。选择120天作为主要结局指标，是因为研究表明心脏手术后120天的死亡率趋于稳定。次要结局包括死亡率（住院期间、30天和1年）、心脏并发症（心律失常和围手术期心肌梗死）、神经系统并发症（卒中，伴或不伴功能障碍）、感染性并发症（如肺炎、尿路感染、肢体伤口问题及手术后30天内的深部胸骨伤口感染）、呼吸功能不全、长时间机械通气、肾功能衰竭、30天内重复开胸术/胸骨切开、ICU再入院、住院时间、PRBC输注和复合发病率（上述一种或多种结局，PRBC输注除外）。

统计分析

比较边缘性贫血组与无贫血组、贫血组与无贫血组的基线与围手术期特征。连续数据以中位数和四分位距表示，分类变量以数字和百分比描述。适当时，使用Student t检验或Mann-Whitney U检验比较独立连续变量。Fisher精确检验或Pearson卡方检验用于比较分类变量。边缘性贫血和贫血分别进行分析，以无贫血作为参考类别。我们采用多重填补法处理缺失数据，以避免由此导致的效应量估计偏倚。共获得了五个插补数据集，并使用Rubin规则将每个插补数据集的结果汇总。使用插补后的数据进行了多变量逻辑回归分析和多变量Cox比例风险分析。

贫血状态与120天死亡率之间的关系采用多变量逻辑回归分析进行评估。边缘性贫血作为相关解释变量进入模型。根据既往文献和生物学合理性，考虑了以下潜在混杂因素：年龄、BMI、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心外动脉病变、透析、近期心肌梗死、左心室射血分数（LVEF）、紧急情况和术前肌酐浓度。通过逐步模型选择方法，以P值小于0.1作为纳入标准，为每个终点创建了多变量模型，最终形成了用于分析的回归模型。对连续变量进行非线性关系评估，必要时对偏态数据进行对数转换或采用限制性立方样条处理。结果以校正比值比(AOR)及其相应95%置信区间(95%CI)表示。次要结局根据数据类型分别采用线性回归、logistic回归或Cox比例风险回归分析。针对主要结局（120天死亡率）还按以下分层进行亚组分析：年龄（≤70岁 vs >70岁）、浓缩红细胞输注情况、手术紧急程度及BMI（<30 kg/m² vs ≥30 kg/m²）。对于时间-事件数据，采用包含上述协变量的多变量Cox比例风险模型分析，结果以风险比及95%CI表示，并通过Kaplan-Meier曲线检验比例风险假设。还进行了敏感性分析，以分析体表面积（BSA）和体外循环（ECC）使用对边缘性贫血与结局之间关联性的调节作用。

在P值为0.05时，认为差异具有统计学意义。统计分析使用IBM SPSS第26版和R统计软件4.2.1版。

 结果

术前（边缘性）贫血

在7802名接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的女性患者中，有1963例（25.2%）存在边缘性贫血，2084例（26.7%）存在贫血。无贫血、边缘性贫血和贫血女性的血红蛋白水平中位数分别是13.9 g/dL [13.4～14.3]、12.6 g/dL [12.3～12.7] 和11.3 g/dL [10.5～11.6]。与无贫血女性相比，边缘性贫血女性的年龄更大（71岁 vs.69岁，P<0.001），且合并症更多，包括：不稳定型心绞痛（11.5 vs.7.7%，P<0.001）、近期心肌梗死（36.5% vs.32.0%，P<0.001）及糖尿病（32.7% vs.25.7%，P<0.001）。无贫血、边缘性贫血和贫血女性的中位EuroSCORE II评分分别为1.7 [1.2～2.7]、2.0 [1.3～3.2，P < 0.001] 和2.8 [1.7～4.7，P < 0.001]。体外循环（ECC）的使用在各贫血类别之间是相似的。

结局

主要结局120天死亡率为2.4%（n=187）。术后30天和1年的死亡率分别为1.7%（n=131）和3.1%（n=245）。共有3096名女性（39.7%）至少出现一种并发症，其中最常见的是心律失常（26.7%；n=2082）和围手术期心肌梗死（3.3%；n=254）。PRBC输注的发生率为44.5%（3473）。按贫血状态分层的其他结局总结见表2。

表2 根据贫血发生情况划分的结局

术前（边缘）贫血与结局

边缘性贫血与术后120天死亡率之间的调整后比值比（AOR）为1.2（95%CI 0.8-1.9；P=0.366）。边缘性贫血与120天死亡率间的AOR为1.2（95% CI 0.8-1.9；P<0.366）。该关联性不受年龄（高龄vs.非高龄）、BMI（高值vs.低值）、浓缩红细胞（PRBC）输注（是vs.否）或手术紧急程度（择期vs.非择期）的影响。边缘性贫血患者术后肾功能衰竭风险显著增加（AOR 2.2；95%CI 1.1～4.2；P=0.024），且PRBC输注率更高（AOR 2.1；95%CI 1.8～2.3；P<0.001）。但边缘性贫血与术后住院时间（β=0.131；95%CI -0.181～0.443；P=0.411）及1年生存率无显著相关性。调整后的生存曲线如图2所示，其他结局总结见表3。

敏感性分析

体表面积（BSA）对任何结局均无调节作用。体外循环（ECC）的使用对术后120天死亡率和PRBC输注这两个结局有调节作用。分层logistic回归分析显示，对于术中接受ECC的边缘性贫血患者，PRBC输注风险显著升高。

 结论

女性边缘性贫血与120天死亡率无显著相关性，与肾功能衰竭和PRBC输注风险的增加相关。

麻海新知·述评

本研究显示接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的女性患者中约25%存在术前边缘性贫血，边缘性贫血与术后肾功能衰竭和浓缩红细胞（PRBC）输注风险增加相关，但与短期或长期死亡率无显著相关性。

近年来，心血管疾病的性别差异逐渐受到关注。这些差异体现在多个方面，包括女性心脏疾病的识别不足，临床治疗方案的次优选择和更差的预后结局。一项大型荟萃分析显示，女性在接受心脏手术后的死亡率和术后卒中风险均显著高于男性。

血红蛋白浓度的差异可能是导致女性预后不良的因素。临床上，女性的边缘性贫血常被视为正常，而在男性中则认为与不良预后相关。Blaudszun等人的研究发现，存在边缘性贫血的女性在接受心脏手术后，PRBC输注风险增加，住院时间延长。另一项研究也显示，接受心脏手术的女性比男性需要更多的PRBC输注。进一步分析发现，为将女性患者PRBC输注率控制在可接受范围（15%），需要术前血红蛋白浓度≥13.4g/dL（男性为12.7g/dL）。因此该研究建议男女患者的术前血红蛋白浓度目标均应高于13.1 g/dl。这些研究与本研究结果一致，表明术前边缘性贫血与PRBC输注风险增加相关。此外，边缘性贫血的女性肾功能衰竭的风险也增加。虽然术前贫血与心脏手术后肾功能衰竭的关系已得到充分证实，但边缘性贫血与肾功能衰竭之间的关系尚未深入研究。本研究未能证实因果关系，但发现的关联为进一步探索这一关系提供了有力依据。

一项非心脏手术的研究显示，接受腹部大手术的女性患者术前边缘性贫血与术后结局无显著相关性。与腹部手术之间存在的两个主要区别，可能解释了研究结果的差异。心脏手术中使用的心肺转流（CPB）和较大的手术失血量可能导致血红蛋白浓度显著下降，从而加剧了边缘性贫血对术后结果的影响。

当前的关键问题是对于接受心脏手术的术前边缘性贫血女性患者，其增加的PRBC输注风险与肾功能衰竭发生率，是否足以支持改变现有的临床处理策略。尽管预防PRBC输注和肾功能衰竭的治疗通常有益，但目前尚无证据支持对手术前存有边缘性贫血的女性进行治疗。最近的一项荟萃分析表明，术前贫血的治疗能够提高术前和术后的血红蛋白水平，降低PRBC输注风险，但对其他结局没有影响。这提示，治疗边缘性贫血的女性患者可能会提高血红蛋白水平并减少PRBC输注，但可能不会改善其他术后结果。

本研究存在若干局限性。首先，研究对象为接受CABG的女性，尚不清楚这些结果是否适用于其他类型的心脏手术。其次，部分变量存在缺失值，尽管采用多重插补法处理，但仍可能影响结果的准确性。第三，边缘性贫血与非贫血患者在部分基线特征上存在显著差异，尽管多因素logistic回归可校正混杂因素，但无法排除残余混杂因素。最后，术中数据的缺失限制了对术前边缘性贫血与术后结局关系的深入分析。尽管存在局限性，但本研究的是目前关于该主题最大的队列研究，使用了适合进行科学研究的前瞻性登记，且数据来源于15家医疗中心，具有良好的外推性。

术前边缘性贫血在接受CABG的女性患者中较为常见，并且与术后肾功能衰竭和PRBC输注有关，但与死亡率无关。边缘性贫血指标或可作为识别心脏手术后不良结局高风险女性患者的临床预警标志。未来的研究应进一步探讨术前边缘性贫血治疗对心脏手术预后的影响，并考虑开展前瞻性干预研究，以改善这一高风险患者群体的预后。

原始文献：

Yannick J J M Hazen, Peter G Noordzij, Joost M A A Van Der Maaten, Susanne Eberl, Maarten Ter Horst, Saskia Houterman, Remco R Berendsen, R Arthur Bouwman, Johannes S E Haenen, Jan Hofland, Marieke F Kingma, Jan Van Klarenbosch, Toni Klok, Marcel P J De Korte, Alexander J Spanjersberg, Nicobert E Wietsma, Bastiaan M Gerritse, Thierry V Scohy, Nardo J M van der Meer, Elise Y Sarton, Thijs C D Rettig; Cardiothoracic Surgery Registration Committee of the Netherlands Heart Registration. Association between pre-operative borderline anaemia in women and outcome after coronary artery bypass grafting: data from the Netherlands Heart Registration. Eur J Anaesthesiol. 2025 May 21; Doi: 10.1097/EJA.0000000000002202.

Tags： 【麻海新知】女性术前边缘性贫血与冠状动脉旁路移植术后预后的关系