前言：肺癌患者拟手术术前检查时发现合并冠心病，这样的情况越来越常见，原因一是冠心病的发生率高，二是肺癌发生率高。两者都高，当然合并存在的机率就大。可恶性肿瘤合并冠心病时，手术与否以及支架植入与否，还是是否要搭桥这些问题如何综合评估协调？由于搭桥手术创伤相对较大，而本身又是肺癌患者，临床上多容易选择支架植入。那么植入后如何抗凝、多久可以手术、围手术期怎么办？今天以一个病例为例，来学习一下相关的内容。

（一）病例情况：

病史信息：

主诉:

确诊左侧肺癌2月余

现病史:

患者于3月余前于当地医院体检，行胸部CT提示“左肺阴影”，无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，2025.03.04患者为进一步治疗来我院门诊就诊，行病理活检提示:“左肺上叶尖后段尖支EEUS-TELB”腺癌，贴壁生长为主，因患者高龄，心超及胸部平扫提示冠脉钙化明显，冠脉CT提示左前降支、左旋支官腔重度狭窄，于我院心内科行回旋支血管内超声+支架植入术+前降支IWUS+PCI 术。患者现无明显不适，为求手术治疗，拟“左肺上叶恶性肿瘤”收入我科。

患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。有帕金森病史1年余，口服多巴丝肼片0.54TID+普拉克素片1TID治疗。有高脂血症2月余，长期服用“阿托伐他汀钙片(立普妥)20mgQD(8AM)口服；海博麦布片(赛斯美)10mgQD(8AM)口服”。有冠心病史2月余，于我院心内科行回旋支血管内超声+支架植入术+前降支IVWUS+PCI术，术后子单硝酸异山梨酯40mgQD+阿司匹林0.1gQD+替格瑞洛90mgBID口服治疗。

术前影像资料：

病灶位于左上叶，此层见其囊状，壁是淡的磨玻璃，不平，有少许偏实性成分位于胸壁侧。

灶内密度不均，有实性成分，有蜂窝状囊腔，表面不平。

磨玻璃部分瘤肺边界清，实性部分不是很致密，但不规则，不平，胸膜略有牵拉。

上图看实性部分密度不低，磨玻璃部分也有浅分叶。但整体收缩力似乎不太强。

实性成分明显，靠前侧磨玻璃成分，灶内有多发小空泡征，表面不平。

非常典型的混合密度阴影，大小超过3厘米，都不能称之结节了。

表面浅分叶，瘤肺边界清，灶内混合密度，多发小空泡征，实性成分明显，细支气管扩张，毛刺也有，但较纤细，收缩力不强。

上图层面毛刺有一定收缩力，显得较为锐利，实性成分较多，灶内支气管扩张（受肿瘤牵拉）。

典型恶性影像：混合密度，表面浅分叶，毛刺明显，灶内空泡，密度紊乱，细支气管扩张。

上图也很典型的，混合密度阴影判定为恶性的特征几乎都有。

边缘些的地方密度相对淡点，但靠纵隔侧杂乱密度仍明显。

磨玻璃部分瘤肺边界清。

边缘区淡点，表面仍不平，整体略是散。

边缘较散在，磨玻璃成分也较淡。

前次住院拟手术时，术前查冠脉CT发现心脏血管多发钙化，后经心内科会诊并冠脉造影确诊冠心病并放置了支架。下面是当时查冠脉CT时的影像：

三支均有较明显的钙化。

最后结果：

患者先从胸处科转心内科处理冠心病，支架植入后1个月之后再回到胸外科，予以停用口服抗凝并低分子肝素皮下注射抗凝，达时间后由杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了胸腔镜下微创左上叶切除加淋巴结清扫术，手术顺利，术后恢复也好，未发生围手术期心脏事件。

标本剖面灰白，质硬，没有包膜。

术中快速病灶是浸润性腺癌，局灶呈微乳头型腺癌形态。

常规病理示：浸润性腺癌，乳头型40%、腺泡型30%，微乳头20%以及贴壁型10%，中低分化，切缘阴性，脉管阴性，未累及胸膜。淋巴结未见转移。

值得我们注意的是，最早时气管镜病理是腺癌，贴壁生长为主。但从影像上看显然不只是贴壁型，不过至少也说明含贴壁成分，预后应该会好于不含贴壁的亚型。

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（二）肺部合并冠心病相关问题学习

来源：《恶性肿瘤患者冠心病预防与管理中国专家共识》2023年版

1、肿瘤与冠心病有共同的危险因素（如高龄、肥胖、吸烟、不良饮食习惯等），肿瘤相关药物治疗亦可通过不同作用机制诱发冠心病，使肿瘤患者发生冠心病的风险增加。研究发现，在确诊肿瘤6个月内，急性冠脉综合征（ACS）的发生率可达3%~17%；在诊断心肌梗死的患者中，肿瘤的发病风险是一般人群的1.14倍。

2、冠状动脉CTA对冠心病的诊断具有较高的阴性预测价值，且可评估主动脉及内乳动脉的情况，推荐用于肿瘤患者的冠心病早期筛查和诊断。冠状动脉造影可用于初筛阳性或高度怀疑冠心病的肿瘤患者。近年广泛应用于临床的血管腔内影像及生理学技术，如血管内超声（IVUS）、光学相干断层成像（OCT）及冠状动脉血流储备分数（FFR）等，可用于精准评估冠状动脉病变及功能，对后续治疗具有很大的指导价值。

^{3、对拟行外科手术的高危冠心病患者，要权衡肿瘤及冠心病危险程度从而决定肿瘤切除手术或冠状动脉血运重建的先后次序，由肿瘤心脏病学团队制定个体化治疗策略。对有双联抗血小板治疗（DAPT）指征的肿瘤患者，推荐使用阿司匹林联合氯吡格雷，具体服用疗程需根据出血、缺血风险及介入治疗方式决定。对拟接受限期外科手术或化疗的患者，推荐使用最新一代药物洗脱支架（DES），DAPT治疗4周后可行外科手术或化疗。应综合考虑出血与血栓风险后再确定PCI术后患者行肿瘤外科手术的时机，酌情在单用阿司匹林或血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂桥接的条件下进行外科手术。}

^{4、目前，对于发生ACS的肿瘤患者，首选的抗血小板药物是阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林联合氯吡格雷的疗程应至少维持1个月，一般持续3~6个月，之后停用氯吡格雷，若阿司匹林不耐受，可给予氯吡格雷长期维持治疗。鉴于肿瘤患者潜在的高出血风险，不常规推荐DAPT中使用新型P2Y₁₂受体抑制剂替格瑞洛，但对于高缺血同时伴有高出血风险的患者，短期DAPT后降阶至替格瑞洛单药治疗也是可以考虑的替代方案。}

^{5、对于以ACS为首发表现的患者，即使其生存期少于1年，也应酌情进行血运重建。对于不适合DAPT或者需尽快进行肿瘤外科手术的患者，建议单纯使用球囊或药物涂层球囊行血管成形术。而对于拟行限期外科手术或化疗的患者，可考虑使用新一代DES，包括新一代药物/聚合物涂层同步降解支架或无聚合物涂层BioFreedom支架等，介入治疗后予DAPT至少4周可行外科手术或化疗。}

^{6、肿瘤合并冠心病患者接受非心脏外科手术及冠状动脉血运重建时机：肿瘤合并冠心病患者在外科手术围术期更容易发生急性冠状动脉不良事件，但推迟外科手术又有延误肿瘤治疗的风险。外科手术时机取决于外科手术的紧迫性，对于拟行急诊外科手术的患者，立即手术的获益通常更大。对于合并ACS的肿瘤患者，除非推迟外科手术会立即危及患者生命，否则建议优先处理心脏疾病，尽量采取单纯球囊或药物涂层球囊扩张术，以缩短PCI术后DAPT时间，为后续肿瘤外科手术争取机会。}

^{7、肿瘤合并冠心病患者外科围手术期的抗血小板治疗方案需要经心血管病科、外科专家和麻醉师等参与的多学科讨论，在充分权衡血栓和出血风险后确定。稳定的冠心病患者，包括距离普通球囊或药物球囊扩张术>6个月、DES置入术>12个月的患者，围手术期可以停用阿司匹林。但如果冠心病相关的血栓风险较高，而手术的出血风险较低，围手术期可以继续使用阿司匹林。}

8、替格瑞洛至少应于外科手术前3 d停用，氯吡格雷为5 d。若冠状动脉情况允许，建议在外科手术前7~10 d停用P2Y₁₂受体抑制剂。阿司匹林不可逆的抗血小板作用完全消失需要7~10 d，但血小板功能完全恢复并不是获得足够止血能力的必要条件，故对于需要停用阿司匹林的患者，在手术前3~5 d停药足以满足大多数外科手术需要。

9、根据2017年欧洲心脏病学会DAPT指南，如果必须在围手术期停用阿司匹林和P2Y₁₂受体抑制剂，可考虑使用静脉注射的抗血小板药物（如替罗非班或依替巴肽）进行桥接，尤其是在PCI术后的1个月内。另需指出，对于此类患者低分子肝素桥接治疗带来的心血管获益并不确切，且可增加外科手术相关出血风险，需谨慎使用。

学习感悟：

肺癌合并冠心病，若心脏事件的风险性高，应该优先处理冠心病（特别是ACS），首先推荐使用最新一代药物洗脱支架（DES），DAPT治疗4周后可行外科手术。支架植入后首选阿斯匹林加氯吡格雷抗凝，术前桥接宜作用静脉注射的抗血小板药物，如替罗非班或依替巴肽。特别指出低分子肝素桥接获益不确切，宜谨慎使用。

（三）看看医脉通的MedSeeker怎么说

问题：冠脉支架植入术后需要进行肺癌手术，抗凝药物如何桥接？

（已深度思考）

回答：根据提供的知识库内容，冠脉支架植入术后进行肺癌手术时的抗凝药物桥接方案如下：

一、术前抗栓管理

阿司匹林：维持剂量为100mg/d，手术时无需停药。除神经外科和前列腺手术外，低剂量阿司匹林可继续用于大多数外科手术。

氯吡格雷：需术前停用5～7天。

二、术中抗凝策略

PCI阶段：冠状动脉造影前给予普通肝素2000U，PCI开始时追加普通肝素80～100U/kg，维持活化凝血时间（ACT）＞250s。

外科手术阶段：当ACT＜250s时开始手术；若未达标，可等待或使用鱼精蛋白中和肝素（1mg鱼精蛋白中和约100U肝素）。

三、术后桥接与抗栓恢复

出血风险评估：术后0～24h根据BARC出血分型调整治疗：

BARC 0型（无出血）：关闭胸腔后立即顿服氯吡格雷300mg（未拔管者鼻饲），24h后启动双联抗血小板治疗（DAPT）。

BARC 1-2型（轻微至轻度出血）：给予低分子肝素桥接（依诺肝素钠1mg/kg·12h）。出血控制后停用低分子肝素，24～48h内启动DAPT。

BARC 3型及以上（中重度出血）：需多学科会诊制定方案。

长期DAPT方案：首选阿司匹林+氯吡格雷，替格瑞洛因出血风险高暂不推荐。DAPT时长需个体化（血栓高危者≥1年，出血高危者≥6个月）。

四、特殊人群与注意事项

肾功能不全患者：比伐卢定需根据肌酐清除率调整剂量（中度损伤减量至1.75mg/kg/h，重度减至1.0mg/kg/h）。

合并房颤患者：需用CHA₂DS₂-VASc评分评估栓塞风险，HAS-BLED评分评估出血风险，抗栓方案参照心内科指南。

抗凝药物禁忌：活动性出血、对比伐芦定过敏者禁用比伐卢定；阿哌沙班禁用于活动性出血或严重肝病患者。

五、桥接药物选择

低分子肝素：依诺肝素钠是术后出血控制期的主要桥接药物（1mg/kg·12h）。

避免新型口服抗凝药：无证据支持直接口服抗凝药（如阿哌沙班）用于围手术期桥接。

以上方案严格基于冠状动脉介入-肺癌切除杂交手术共识，需结合术中出血及术后恢复动态调整。

学习：

原来这是冠脉介入与肺癌切除杂交手术共识中的意见，那不符合今天咨询与讨论的情况，今天是冠心病支架植入术后4周以上再行肺癌手术。那重新再问一下。

问题：冠状脉粥样硬化性心脏病行新一代药物洗脱支架植入术以后4周以上可行肺癌手术，手术前如何抗凝桥接？

回答：（已深度思考）根据提供的知识库内容，关于冠状动脉粥样硬化性心脏病行新一代药物洗脱支架植入术后4周以上拟行肺癌手术的抗凝桥接策略，整合核心信息如下：

一、术前抗血小板药物管理

阿司匹林：推荐常规使用阿司匹林100mg/d，手术时无需停药。除出血风险极高的手术外，大多数手术可在服用阿司匹林下安全进行。

P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷）：需术前停用5～7天。

若必须缩短停药时间（如肿瘤进展风险高），可考虑静脉抗血小板药物（如替罗非班）桥接，但证据有限。

二、桥接抗凝策略

（一）适用人群

需根据血栓风险分层决定是否桥接：高血栓风险患者（如：机械瓣置换术后、房颤CHA2DS2-VASc评分≥5分、3个月内静脉血栓栓塞史）推荐桥接。低血栓风险患者（如：CHA2DS2-VASc评分≤2分）无需桥接。

（二）桥接药物及用法

首选低分子肝素（依诺肝素钠）：

剂量：1mg/kg，皮下注射，每12小时一次。

停药时机：术前24小时停用。

肾功能不全调整：肌酐清除率30～59ml/min：剂量减至1.75mg/kg/h（或1mg/kg q12h）。肌酐清除率<30ml/min或透析患者：剂量减至0.25mg/kg/h。

普通肝素替代方案：

术前6小时停用。

禁用药物：

磺达肝癸钠、比伐芦定不推荐用于桥接。

三、术后抗栓恢复时机

抗血小板药物：术后24～48小时内恢复氯吡格雷（负荷量300mg顿服）及阿司匹林。若术后存在BARC 1-2型出血，待出血控制后24～48小时恢复双联抗血小板治疗（DAPT）。

桥接抗凝药物：术后12～24小时重启普通肝素，或术后24～48小时重启低分子肝素。

华法林术后第1天重启，新型口服抗凝药（NOAC）术后72小时重启。

总结流程：

术前：阿司匹林持续 → 停氯吡格雷5～7天 → 高血栓风险者依诺肝素桥接（术前24h停）

术后：无出血者24h内恢复DAPT；出血者控制后24～48h恢复 → 桥接抗凝术后12～48h重启

此方案严格遵循指南对出血与血栓风险的平衡管理，需结合患者具体情况个体化实施。

依据指南：冠心病合理用药指南（第2版）、冠状动脉介入-肺癌切除杂交手术中国专家共识、中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南、恶性肿瘤患者冠心病预防与管理中国专家共识。

感悟：

今天分享的这个病例，有两层意思：一是术前气管镜检查时虽取得了病理诊断依据，但报告示贴壁生长型的浸润性腺癌，从影像上来看，显然是不全面，不可靠的。所以我们临床上要辩证看待小标本与活检标本的病理诊断，手术切除标本全取材才能反映肿瘤更全面的信息；二是肺癌入院手术前检查时发现合并冠心病其实挺常见的，临床上如何来权衡，包括是否要搭桥或支架，由于搭桥的创伤相对较大，又是浸润性癌，一般多会选择创伤相对小些的支架植入。对于先开肺癌还是先放支架的问题，由于此例活检提示贴壁型，影像上也不是全实性，仍有较多磨玻璃成分，又与心内科联系后采用新一代药物洗脱支架最早4周后就可以手术，所以对于肿瘤治疗的延误并不会太长时间，我们讨论后选择先支架植入。其实有时若是狭窄不是很严重，症状又不明显，肿瘤恶性程度相对较高，基本上实性密度的，有时在充分沟通的前提下，先行肺癌手术也是有的。对于围手术期如何桥接，医脉通的AI结合不同指南与共识给出的意见更为科学合理，也有依据和出处。

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