病历摘要

患儿，男，4个月，因“发热、皮疹1天”入院。

入院前1天患儿无明显诱因出现发热，最高体温约38.9℃，相继在双足、面部及四肢出现皮疹，为红色丘疹、丘疱疹，无搔抓，就诊于某医院诊断为手足口病，应用利巴韦林喷剂等治疗1天，仍发热，体温最高达38.6℃，皮疹增多，多为大片红色斑丘疹，部分融合，为进一步诊治入广州中医药大学附属第三医院。

01 个人史

第2胎第2产，孕39周自然分娩，出生体重3300g，娩出过程顺利，无窒息抢救病史，人工喂养，未添加辅食。

02 既往史

体健，无过敏史。

03 体格检查

体温38.2℃，脉搏148次/分，呼吸28次/分，血压84/45mmHg。发育正常，神志清，精神不振，全身皮肤黏膜颜色正常，无黄染，头面部、躯干、四肢、臀部及手足心均可见红色斑丘疹，头面部及四肢较密集，未见淤点、淤斑及皮下出血，全身浅表淋巴结未触及溃疡，未见Koplik斑，双侧扁桃体略充血，无肿大，未见脓性分泌物，颈软无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，心律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及肿大，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。

04 辅助检查

入院时：血常规：WBC 10.15×10⁹/L，NE% 48.74%，LY% 41.60%，HGB 126.00g/L，PLT 337.00×10⁹/L；生化：ALT 41.6U/L，AST 37.3U/L。CRP 10.6mg/L，PCT 0.07ng/mL。

入院第4天：血常规：WBC 4.65×10⁹/L，NE% 34.84%，LY% 59.41%，HGB 114.00g/L，PLT 74.00×10⁹/L，异型淋巴细胞4%；生化：ALT 50.6U/L，AST 41.3U/L。CRP 33.3mg/L，PCT 0.08ng/mL。通用型肠道病毒核酸检测阳性，EV71及CA16病毒核酸检测阴性。单纯疱疹病毒I型、Ⅱ型IgM阴性。

入院第8天：血常规：WBC 16.10×10⁹/L，NE% 42.64%，LY% 41.94%，HGB 97.00g/L，PLT 864.00×10⁹/L；CRP 28.8mg/L，PCT 0.09ng/mL。口腔分泌物细菌学培养回报阴沟肠杆菌，血培养阴性。

05 诊断

手足口病（重型）、多形性红斑。

06 治疗经过

入院后给予干扰素雾化、维生素C静脉滴注、丙种球蛋白静脉滴注及支持对症治疗。

入院当日患儿持续高热，最高体温达40℃，无畏寒及惊厥发作，全身皮疹显著增多，以头面部、四肢及手足心皮疹较密集，原有斑丘疹融合成片，呈暗红色，同时新发较多水疱疹，疱壁薄、疱液澄清，部分破溃，双眼可见少许黄色分泌物，球结膜充血，口唇黏膜糜烂蜕皮，咽部无充血，牙龈黏膜上覆少许白色膜状物，不易拭去，结合皮肤科、眼科会诊意见，诊断手足口病重型，合并多形性红斑，Steven-Johnson综合征不除外，加甲泼尼龙1~2 mg/（kg·d）静脉输入，并给予静脉补液、皮肤护理等治疗。

入院后4~6天皮疹达到高峰，较多疱疹破溃，仍有反复高热，复查血常规提示白细胞较前增高，口腔分泌物细菌学培养回报阴沟肠杆菌，继续给予丙种球蛋白静脉滴注、头孢美唑抗感染及其他对症治疗，甲泼尼龙逐步减量。

至入院第11~12天体温逐渐降至正常，无新增皮疹，陈旧皮疹干燥、结痂，部分痂皮脱落，口腔分泌物明显减少，停用甲泼尼龙。

入院第14天，停用丙种球蛋白，因血小板显著增高予口服双嘧达莫。入院22天治愈出院。

病例分析

儿童呼吸系统疾病中，约90%由病毒感染引起，其中手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）是以肠道病毒71型（enterovirus 71，EV71）和柯萨奇病毒A16型（Coxsackievirus A16，Cox A16）为主的多种肠道病毒引起的常见感染性疾病，被列入法定传染病（乙类），其发病率近年一直居于所有法定报告传染病首位。

5岁以下儿童尤其易感。通常症状轻微，预后良好，但少数患儿可并发神经系统症状及心肺系统并发症，甚至可导致死亡。有研究表明，发病年龄在0~3岁的幼儿、居住在近郊区、EV71和其他肠道病毒感染等是HFMD重症的危险因素，在临床救治时应高度重视，加强婴幼儿 EV71病原学检测及疫苗接种对及早识别重症和降低重症发生率都有重要意义。

多形性红斑为急性炎症性皮肤病，春秋季好发，多发于儿童和青年女性，有自限性，皮疹多形，有红斑、丘疹、风团、水疱等，特征性皮损为靶形损害即虹膜状皮疹，有不同程度黏膜损害，少数有内脏损害。本例手足口病患儿的皮疹符合以上特点，伴有眼结膜充血、分泌物增多及口唇黏膜损害。

本病病因复杂，感染为常见病因，细菌、立克次体、支原体、螺旋体、病毒、真菌、寄生虫等各种病原体感染均有可能，其中以单纯疱疹感染较常见，肠道病毒感染所致少见报道；药物因素也为主要病因，多种药物可致敏，其中以磺胺类、青霉素类、非激素抗炎药、抗癫痫药等较为常见；部分患者是接触了某些特定的植物或者物品而致敏；另外，有些结缔组织疾病、血管炎、血液病、恶性肿瘤及其他一些理化因素，也是本病诱因。

重症多形红斑型药疹在临床上发病率低，病情重，死亡率约为5%，主要与疾病相关的病理性自身抗体和补体介导的免疫损害等原因有关。该病例单纯疱疹病毒IgM阴性，无相关用药史，无结缔组织疾病病史，肠道病毒感染明确，故考虑系肠道病毒感染诱发多形性红斑。

治疗方面，首先是针对病因的治疗，去除致敏因素，控制相关的病原体感染；另外是皮肤、黏膜损害的局部治疗，减轻损害，防止继发感染；对于重型病例，临床上常采用大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，抑制全身性的血管炎症反应，但往往出现一些严重的不良反应。

近年来应用大剂量静脉注射免疫球蛋白治疗该病取得了满意疗效，其作用机制主要为静脉注射免疫球蛋白中含有正常人体表达的各种抗体，可抑制因疾病过度产生的病理性自身抗体，抑制补体介导的免疫损害，并能中和超抗原，抑制超敏反应。此外，其中富含的广谱抗细菌和抗病毒活性的IgG抗体，能够增强机体的免疫功能，起到预防感染的作用，这也正是本病例中应用静脉注射免疫球蛋白治疗重症手足口病的用药机制。

本病例的难点在于手足口病病程中持续高热、皮疹显著加重，伴有双眼结膜充血、口腔黏膜损害，需与小儿川崎病、Steven-Johnson综合征进行鉴别诊断。治疗上，除针对原发病手足口病重型的治疗以外，丙种球蛋白、甲泼尼龙的冲击治疗对于调节免疫、控制免疫功能过强造成的脏器损害有重要意义；护理上，着重对大量皮疹破溃、表皮剥脱的创面进行护理，防止继发感染，促进创面愈合。

本例患儿肠道病毒感染后出现多形性红斑，考虑可能是由于感染肠道病毒后机体出现了由免疫复合物介导的血管炎性反应，本病例提示肠道病毒感染后除出现手足口病的典型临床表现外，还可激发机体的变态反应。故接诊医生应该拓展诊疗思路，详细询问病史，提高对疾病的诊断和鉴别能力，避免误诊、误治。

参考文献：

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[3] Trayes KP, Love G, Studdiford JS. Erythema Multiforme: Recognition and Management. Am Fam Physician. 2019 Jul 15;100(2):82-88. 

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