前言：肺结节现在太常见了，多发肺结节考虑肺癌的也太多见了！但医生对于是否尽早手术，以及手术方式，或者消融与手术的选择却根本没法统一，搞得患者不知道该听谁。所以找更大的医院，听更有名的教授就成了许多人的当然之选。可大医院大教授也意见不一致同样是很常见的事，所以呀，肺结节的诊疗真的非常混乱。你去看看国内出台的指南与不同的专家共识，相互之间也是打架的，不一致的，连最该搞明白的查出肺结节后多久随访复查也是莫衷一是，就如下面这张我做的表格对比：

所以对于是否手术的建议有出入也很正常，也所以，对于查出肺结节的朋友们自己多学习点肺结节知识，更深入了解点肺结节的诊疗情况对自己绝对是有利的，至少能加入自己的思想，参与决策，而不至于碰到的医生怎么说，你就怎么听。近日有位网络咨询的结友，两肺多发结节，在某国内顶级医院随访，多次均建议其该考虑手术，但在问诊我之后，一次又一次被我拦下！这到底是对还是不对？

基本信息： 

女性， 55岁 。

第一次问诊：2024.10

病史信息：

主诉：

发现肺结节3年。

现病史：

患者，女性，54岁，于2021年在某省人民医院体检发现双肺多发磨玻璃结节，消炎药后持续存在，目前无症状，未用药，最新2024.7复查双肺散在多发小结节，部分炎性，磨玻璃结节小肿瘤待排，对比2023-05-18CT片，未见明显变化。请随诊。右肺中叶内侧段少许慢性炎症。迷走右锁骨下动脉。扫及肝脏稍低密度结节，请结合腹部检查。诉左胸锁骨牵拉疼，手压上去颗粒感，为求下一步处理来诊。

曾就诊医院：

先后在国内某顶级医院（全国非常有名）胸外科、呼吸科、肺癌中心看过多位专家

希望获得的帮助：

2021年某省人民医院体检发现双肺结节，提示风险。消炎药后结节持续存在，现左胸锁骨有牵拉疼，手压上去有棵粒感，跟结节有关系吗？ 之前有医生建议可以手术了，消融+手术主病灶的方式 请叶主任帮忙仔细看看，给建议。

影像展示与分析：

右上叶很淡磨玻璃密度结节，轮廓较为清楚，肺泡上皮增生可能性大。

 

右上叶胸膜下磨玻璃密度结节，轮廓较为清楚，肺泡上皮不典型增生或慢性炎伴少许纤维增生可能性大。

另处脊柱旁胸膜下的微小结节实性，考虑良性结节。

 

 

右上叶淡磨玻璃密度结节，轮廓较为清楚，灶内有细支气管扩张的样子，考虑肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。

 

右上叶磨玻璃密度结节，轮廓较为清楚，似有小空泡征，考虑原位癌可能性大。

 

左上叶淡磨玻璃密度结节，轮廓较为清楚，有血管贴边，但结节本身密度低，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

 

左上叶淡磨玻璃密度结节，轮廓较为清楚，有血管贴边，肺泡上皮增生可能性大。

 

左下叶淡磨玻璃密度结节，轮廓较为清楚，考虑肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。

 

右下叶微小实性结节，考虑良性，缺乏膨胀感，也无收缩力。

 

2024年7月复查与前相仿。

 

我的意见：

现在检查发现的肺小结节非常多，包括磨玻璃密度的和实性微小的。太小的结节影像的特征不明显，而且也没有必要去切下来化验，所以不需要纠结他到底是什么性质。我们需要关注的是有没有有风险的结节，考虑恶性可能性大而且不处理对机体有危害影响的。如果过小，无法定性，肯定不必处理，或者虽然考虑恶性范畴，但是风险仍非常低，密度很纯，半年或一年复查随访不会耽误病情。那么就只需要安心随访，随访间隔按照最主要病灶的情况来定。根据2024年版中华医学会肺癌临床诊疗指南，对于筛查发现的肺结节，是这样描述的：检出的非实性结节平均长径＜8 mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径＜5 mm，建议进入下年度LDCT筛查。你的肺两肺有多发结节，2024年与2022年的时候对比没有显著进展，结节数目略有增加。粉色圈起来的考虑不典型增生可能性大，也有可能个别是原位癌；黄色圈起来的肺泡上皮增生可能性大，比不典型增生更轻的阶段；绿色的是考虑良性的；蓝色的不是太确切，少许慢性炎或者纤维增生也有可能，肺泡上皮增生也有可能，比黄色的风险还要更低一点。总体上考虑部分是多原发早期肺癌范畴的病灶，但是由于没有显著风险比较大的病灶，而且随访并无明显进展。多发结节的处理要相对保守，因为存在多发的致病因素或者疾病的基础，局部的干预手术或者消融都不能解决后续继续再检出新的病灶的问题。只要风险能低不宜过于积极手术或者消融，除了不单不能一劳永逸解决问题，更因为消融或者手术导致的疤痕，影响后续病灶的观察与对比。我的总体意见是9-12个月复查薄层CT，到了某个病灶确实有进场并具有一定的风险再来考虑干预处理的事情，切除哪些病灶或者怎么切到时候再来评估权衡。意见供参考！

结友说我的意见让她安心了。那就好！

第二次问诊：2025.5

病史信息：

疾病描述：

女性，54岁，于2021年在某省人民医院体检发现双肺多发磨玻璃结节，消炎药后持续存在，目前无症状，未用药，后2024.7复查对比2023-05-18CT片，未见明显变化。2025年最近又复查了，为求下一步处理来诊。

希望获得的帮助：

近期是否需要做手术?

影像展示与分析：

到了2025年4月份，两肺这些病灶基本上仍然都在，而且仍然没有显著变化。

关键几处病灶的对比图：

较为明显的几处，我们对比了2022年10月与2025年4月的影像，总体上说不上有显著变化进展。过于微小的变化不影响临床决策。

我的意见：

两肺多发磨玻璃结节以及微小实性结节。实性的位于胸膜下没有膨胀性，对比没有明显进展，考虑是良性的；磨玻璃密度的结节整体轮廓清楚，随访持续存在，有的病灶内有血管穿行，但是总体仍然磨玻璃密度，肿瘤没有显著的纵隔窗可见的实性成分，关键是与2022年对比说不上有显著的进展，个别病灶范围感觉稍有扩大，我认为磨玻璃的仍然是不典型增生或者原位癌可能性大，个别不能完全除外微浸润性腺癌，但是没有进展。由于病灶多发，两肺都有，局部的切除并不能够解决在长新的结节的问题。在风险总体不算高的情况下，我仍然倾向于保守一点。我觉得9个月左右复查随访，如果有进展并风险增高再考虑干预处理应该仍然可以。意见供参考！

后续交流：

对于检查发现的肺结节考虑是肿瘤范畴的，建议随访的目的有两个：1、影像表现不够典型时，随访通过时间来确定其到底倾向于良性还是倾向于恶性；2、如果已经比较确定考虑恶性范畴，但是风险仍然不高，随访的价值在于推迟机体遭受创伤的时间、减少手术次数、等待诊疗理念观念的改变，以及等待新技术、新方法的出现。这样的观察与随访是值得期待与实施的。

感悟：

肺结节的诊疗本来就比较乱，没有办法判定其他人的决策对还是错。但是医生一定要反思、要从临床实践中发现问题，要思考我们的干预处理是否有利于病有、是否解决了问题、是否真的有必要这样去做？患者也要多学习肺结节知识，慎重接受医生手术或者消融的建议。多问一遍自己：如果接受了某种治疗，是否解决了问题、是否消除了焦虑、是否对自己的健康最为有利？在这种百花齐放，百家争鸣，肺结节诊疗混乱的现状下，患者自己才是健康的第一责任人！不能想着他人都没有私利，都会全心全意为你着想，或许人家也是有自己的苦衷，主动或者被动。

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