病历摘要

患者，女性，57岁，主因“发热19天”入院。

1 现病史

患者于19天前无明显原因出现发热，最高体温38.5℃，伴左腋下淋巴结肿痛、畏寒、乏力、食欲不振、咳嗽、咳白稀痰、肌肉酸痛，无明显皮疹、寒战、头痛、恶心、呕吐、腹泻等症状，自服感冒药（具体不详）后发热无明显缓解。一般于下午3点后开始发热。

就诊于外院，先后给予左氧氟沙星、头孢唑肟静脉滴注治疗，发热无明显缓解，但咳嗽、咳痰、食欲不振、肌肉酸痛缓解，疑诊“淋巴瘤？”。

现为进一步诊治转入广州中医药大学附属第三医院。患者自发病以来神志清楚，精神尚可，食欲可，大小便如常，体重无明显变化。

2 流行病学史

1个月前曾被猫抓伤；否认蚊虫叮咬史。

3 既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认其他传染病病史，否认食物、药物过敏史，否认手术、外伤史，否认输血史。

4 个人史

无传染病疫区居住史，否认吸烟、饮酒史，否认输血及血制品运用史，否认疫源地旅居史。

5 体格检查

体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。左腋下可触及一个大小约6cm×4cm肿块，质软、活动度可、触痛。余查体未见异常。

6 辅助检查

血常规：WBC 7.09×10⁹/L，NE% 62.30%，LY% 24.6%，MO% 12.73%，RBC 4.09×10¹²/L，HGB 117.8g/L，PLT 449.3×10⁹/L。血沉72.00 mm/h；C反应蛋白56.6mg/L。心肌酶谱：乳酸脱氢酶370U/L，肌酸激酶190.00U/L，α-羟丁酸脱氢酶386U/L。

汉赛巴尔通体抗体检测（+）。痰抗酸染色：未见抗酸杆菌。痰培养：卡他布兰汉菌、甲型链球菌。真菌D-葡聚糖检测（-）；外斐反应（-）；肥达反应（-）。巨细胞病毒DNA检测<5.0×10²copies/mL；EB病毒DNA检测<5.0×10²copies/mL，巨细胞病毒抗体检测（-），EB病毒抗体检测（-）。ENA抗体谱均为阴性。

彩色多普勒超声：左侧腋下软组织增厚、回声减低合并淋巴结增大。胸部CT平扫：两肺内未见明显异常征象，左侧腋窝软组织密度影，肿大淋巴结可能性大。其余检查如尿常规、便常规及潜血试验、肝肾功能等结果均未见异常。

7 初步诊断

发热待查。

8 诊疗经过

入院后患者发热，最高体温38.5℃，伴有咳嗽、白痰，检查CRP明显升高，暂时按照上呼吸道感染给予头孢美唑钠、痰热清注射液治疗。

入院第2天，经检查考虑腋下肿块为淋巴结炎，结合流行病学史考虑猫抓病可能性大，不排除其他病原体感染导致淋巴结炎，改为利福平联合多西环素口服抗菌治疗，同时继续完善检查排除结核病及淋巴结恶性肿瘤等疾病。

经治疗患者症状缓解，外送检查汉赛巴尔通体抗体阳性，同时真菌G试验阴性、结核γ干扰素释放试验阴性、EBV DNA阴性、胸部CT及痰涂片未见结核感染证据，故猫抓病诊断明确，继续上述治疗方案。

入院第16天，患者病情好转，予以出院。

9 确定诊断

猫抓病。

病例分析

本例患者为中年女性，急性起病，病程超过2周，主要表现为发热、咳嗽、咳痰，左腋下肿块有触痛，外院给予喹诺酮类及头孢类抗生素治疗效果不佳入广州中医药大学附属第三医院。

患者发热超过2周，经外院诊治（具体不详）病因未明，曾疑诊“淋巴瘤”，可按不明原因发热思路诊治，结合患者左侧淋巴结肿大伴触痛，考虑感染性疾病导致淋巴结炎或恶性肿瘤侵犯淋巴结导致发热可能性大。

①感染性疾病方面：患者入院查血常规基本正常，但CRP中等程度升高，结合外院喹诺酮类及头孢类抗生素治疗无效，应警惕如结核菌、真菌、支原体或细胞内菌感染；再结合患者流行病学史考虑猫抓病可能性大，给予经验性治疗，同时检查以排除可疑病原体感染。

②恶性肿瘤侵犯至淋巴结方面：完善肿大淋巴结相关收集区的影像学检查和淋巴结病理检查可明确诊断。经检查患者汉赛巴尔通体抗体阳性，诊断猫抓病明确。

本例患者主要表现为发热伴左腋下肿块，此症状与淋巴瘤患者可能出现的症状类似，因而极易产生误诊。

由于本例患者存在被猫抓伤史，故优先考虑诊断为猫抓病；且后期给予对应的抗菌药物治疗后患者病情好转，因而诊断猫抓病成立。

若二者难以鉴别诊断，由于猫抓病影像学表现无特异性，因此淋巴结病理检查对猫抓病的诊断尤为重要：早期主要表现为反应性组织细胞及淋巴滤泡增生，可见单核细胞样B细胞增生；中期主要表现为星芒状、裂隙状肉芽肿，多数中心为中性粒细胞形成的小脓肿，周围是栅状排列的上皮样细胞、淋巴细胞等，此期表现被认为是猫抓病病理学的特征性表现；后期小脓肿可融合变大破溃或发生纤维化，肉芽肿收缩或消失。

猫抓病是一种由猫等动物抓咬后，汉塞巴尔通体侵入人体而引起的亚急性自限性传染病。临床表现比较多变，轻症居多，以原发性皮肤损害、局部淋巴结肿大、发热及周身不适等为主要特征，严重者会出现急性脑病和意识改变。典型表现为在抓伤或咬伤处出现红斑丘疹，继而出现引流区域淋巴结病，最常见的部位是颈前、腋窝、腹股沟、股部和关节周围，4~8周后自行消失。

大多数患者发病前有猫抓、咬伤史，也有患者无明确接触史，但追踪病史，在有猫出入的地方曾被刺伤皮肤。这是一种自限性疾病，多数免疫功能正常且轻症的患者在2~4周内即可自愈；对于重症或免疫功能低下及累及不同组织、脏器的患者，宜及时采用合适的抗菌药物治疗。

由于引起猫抓病的病原体为细胞内菌，可使用多西环素、阿奇霉素、利福平等治疗，不建议使用氟喹诺酮类，因为其易使细胞内菌产生变异。本病例应用多西环素、利福平进行治疗，患者病情好转，预后良好。

参考文献

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[3] Waseem R, Seher M, Ghazal S, Shah HH, Habiba U. Cat scratch disease in a 23-year-old male-Case report. Front Public Health. 2023 Jan 13;10:1046666. 

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