病史介绍

男性，72岁，因“检查发现双肺多发肺结节1周”入院。

 辅助检查

胸部薄层CT平扫+3D+增强（图1）：

双肺见多发结节状、条索状多发实性结节，较大者位于右肺下叶，约20×16mm，增强扫描强化方式不确切。气管及各叶支气管通畅。纵隔居中，纵隔及双肺门未见肿大淋巴结。心脏大小、形态未见异常。右侧第3肋陈旧骨折。双侧胸膜增厚。影像考虑：双肺多发结节，考虑转移瘤可能，不能除外原发肺肿瘤并多发转移；右侧第3肋陈旧骨折。双侧胸膜增厚。双肺多发结节，增强扫描强化方式不确切，考虑转移瘤可能，不能除外原发肺肿瘤并多发转移。

图1 胸部薄层CT示双肺见多发结节状、条索状多发实性结节。（上：横断面；下：冠状面）

 组织病理活检1、大体肉眼观（图2）：

左上肺前段结节：部分肺组织，70*30*10mm，距切缘15mm，紧邻胸膜已剖切面见一灰白灰褐结节，15*10*10mm，切面灰白灰褐，实性质中。

左下肺外基底段结节：部分肺组织，90*20*8mm，距切缘8mm，紧邻胸膜已剖切面见一灰白结节，10*8*6mm，切面灰白，实性质中。

左下肺后基底段结节：部分肺组织，70*35*10mm，距切缘10mm，紧邻胸膜已剖切面见一灰白灰褐结节，10*8*8mm，切面灰白灰褐，实性质中。

图2 左下肺后基底段结节，紧邻胸膜已剖切面见一灰白灰褐结节。

2、镜下观（图3-图9）：

三个结节镜下形态相似，低倍镜下肿瘤无包膜，呈“多结节状”生长。中倍镜下，肿瘤细胞分布疏密不均，中央区细胞稀疏，边缘区细胞密集，伴有玻璃样变，可见嗜碱性黏液软骨样间质，可见胆固醇结晶沉积。高倍镜下肿瘤细胞排列方式多样，密集区域可呈条索状、乳头状、簇状排列。肿瘤细胞与周围间质界限欠清，部分肿瘤细胞呈上皮样形态，印戒样细胞内见含有单个红细胞的原始血管腔形成，肿瘤细胞异型性小，可见细小核仁，核分裂象罕见。

图3 低倍镜下，肿瘤呈典型的“多结节状”生长方式，肿瘤缺乏包膜。

图4 中倍镜下，肿瘤细胞分布疏密不均，边缘区细胞密集，中央区细胞稀疏。

图5 中倍镜下，肿瘤间质伴有玻璃样变。

图6 中倍镜下，可见胆固醇结晶沉积。

图7 中倍镜下，肿瘤密集区域排列呈乳头状、簇状。

图8 肿瘤充满肺泡腔的结节样形态。

图9 高倍镜下，部分肿瘤细胞呈上皮样形态，印戒样细胞内见含有单个红细胞的原始血管腔形成。

3、免疫组化（图10-图12）：

免疫组化示肿瘤细胞：

CD34（+++），CD31（+++），ERG（+），FLI-1（+），Vimentin（+++），Ki-67（20%+），P16（散在+），S-100（-），CD56（-），CgA（-），CK（-），CK7（-），CT（-），Napsin-A（-），P40（-），SOX-10（-），Syn（-），TG（-），TTF1（-），CDK4（-），D2-40（-），Desmin（-），MDM2（散在+），HMB45（-），SMA（-）。

特殊染色结果：

刚果红染色（+），PAS（+）。

图10 免疫组化示肿瘤细胞CD31（+++）。

图11 免疫组化示肿瘤细胞ERG（+++）。

图12 免疫组化示肿瘤细胞FLI-1（+++）。

 病理诊断

（左上肺前段、左下肺外基底段、左下肺后基底段）肺上皮样血管内皮瘤。

 讨论

1、背景

上皮样血管内皮瘤(epithelioid haemangioendothelioma,EHE)是一种罕见的血管源性肿瘤，生物学行为介于血管瘤及血管肉瘤之间，好发于软组织，也可见于肝、肺、胸膜、骨、纵隔及脾等器官及部位。肺上皮样血管内皮瘤（pulmonary epithelioid hemangioendothelioma，PEHE）占所有EHE大约30%，主要由上皮样或组织细胞样的肿瘤细胞组成。

2. 病理学特征 

肉眼观：

PEHE均表现为双肺多发、边界清楚的小肿瘤结节，直径为0.1~1.5cm。切面灰红，灰白，质硬，软骨样外观。

镜下观：

组织形态学上，肿瘤呈境界清楚的结节状瘤细胞多以血管为中心呈离心性增生，向周围组织扩展中心细胞稀疏,常有玻样变或坏死、钙化，周围细胞密集。瘤细胞呈大小不一的巢团状、条索、腺样结构或不规则状排列。瘤细胞圆形、多角形、不规则短梭形,具有上皮样或组织细胞样形态，胞质丰富酸性，颗粒状或有大小不一的空泡,核偏位呈印戒状，有时空泡内可见红细胞或其碎片，代表单细胞原始血管腔的形成，是血管内皮细胞瘤的特征。瘤细胞核大、圆形或卵圆形，泡状且偶尔呈锯齿状，核仁小，大多数肿瘤具有温和的低级别细胞学表现，核分裂象少见，1~2/10HPF。部分瘤细胞可有轻-中度异型性，细胞密度高，核多形性及核分裂象易见。肿瘤间质为丰富的透明变性、黏液或黏液软骨样基质,可见钙化、骨化、凝固性坏死。肿瘤组织常以微息肉样充满肺泡腔，肺泡间隔相对正常，周边瘤细胞呈现乳头状或肾小球样增生。肿瘤呈浸润性生长，可累及血管及支气管，使管腔变狭窄，但血管的轮廓仍保存。50%的病例累及胸膜。

免疫表型：

肿瘤细胞表达血管内皮标记CD31、CD34、F-8、Fli-1、ERG，部分表达低分子CK或EMA。

3. 鉴别诊断 

PEHE主要应与以下肿瘤相鉴别：

（1）低分化癌：与PEHE相比，低分化癌异型性明显，不表达血管内皮标志物CD31、CD34。如果肿瘤仅表达ERG，还应注意排除肺内转移癌。

（2）肺淋巴管肌瘤病：肿瘤为异常增生的平滑肌样细胞，围绕细支气管、血管及淋巴管生长，免疫组化表达肌源性标记及 HMB45。

（3）上皮样血管瘤：叶状分布，胞质嗜酸的上皮样内皮细胞呈墓碑样衬覆血管腔，瘤细胞不表达CAMTA1，部分病例表达FOSB，FISH检测无CAMTA1基因易位。

（4）上皮样肉瘤：多发生肢体远端，结节状，结节中央为坏死或玻璃样变胶原组织，瘤细胞表达AE1/AE3、EMA和CD34，并可弱表达ERG和Fli1，肿瘤内的组织细胞或吞噬细胞可表达CD31，可被误诊为血管内皮肿瘤，但上皮样肉瘤INI1表达缺失。

（5）肺上皮样血管肉瘤：有明显的恶性肿瘤细胞特征,如瘤细胞明显异型，核仁突出，核分裂象多见，出血、坏死明显及血管分化更原始，可见不规则的互相吻合的窦样血管网等，但无WWTRI-CAMTAI基因融合。

（6）胸膜孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumor，SFT）：SFT是好发于胸膜的纤维母细胞来源的肿瘤，梭形或者卵圆形肿瘤细胞交替性分布形成细胞致密区和稀疏区；间质为粗细不等、形状不一的胶原纤维。EHE也可出现胶原化的背景、细胞可为短梭形和卵圆形，与SFT具有一定相似性。形态上，SFT缺乏血管腔形成趋势，无水泡细胞及单红细胞管腔；免疫表型上，SFT表达STAT6、平滑肌肌动蛋白，而EHE表达血管标志物。免疫组织化学可将二者区分。

（7）恶性间皮瘤：恶性间皮瘤呈上皮样形态，可以排列呈条索状，部分恶性间皮瘤有黏液样的基质。当PEHE累及胸膜时，易误诊为恶性间皮瘤。但是恶性间皮瘤表达间皮标志物CK5/6、Calretinin及D2-40，不表达血管内皮标志物。

4.治疗及预后 PEHE治疗主要以手术治疗为主，对于无法完整切除病例可采用化疗或者靶向治疗。

参考文献：

[1]李卓,王欣,杜强,等.肺上皮样血管内皮瘤临床病理特点分析[J].诊断病理学杂志,2022,29(02):100-104.

[2]倪海春,谢永辉,章宏峰. 肺上皮样血管内皮瘤4例临床病理观察[J]. 临床肿瘤学杂志,2023,28(9):836-841. DOI:10.3969/j.issn.1009-0460.2023.09.011.

[3]王恩华，张杰. 《临床病理诊断与鉴别诊断--气管、肺、胸膜及纵隔疾病》.

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