自身抗体是自身免疫肝炎(AIH)和原发性胆汁性胆管炎(PBC)重要的诊断指标，其中抗核抗体(antinuclear antibodies，ANA)是最常出现但临床意义比较复杂的一种自身抗体。实验室报告ANA一般包括以下信息：检测方法、定性结果(阴性/阳性)、抗体滴度(含量)和荧光模型等。

前三者相对好理解，而后者(比如核均质型、核斑点型)怎么解释？对诊断或鉴别诊断有何提示？可能有些医生们并不很清楚，本文就此方面做一些简单介绍，以便更好地读懂检验结果。

01 ANA的定义是什么？

ANA作为自身免疫病(autoimmune diseases，AID)重要的生物学标志，是临床应用中最广泛、最基础的一组自身抗体。ANA是一组识别细胞自身抗原成分的抗体的总称，对自身免疫病的诊断、分型、活动性和疗效评价等方面有重要指示作用^[1]。

传统意义上的ANA仅是指抗细胞核抗原成分的自身抗体的总称。随着细胞学、免疫学理论与技术的发展，尤其是培养细胞抗原基质(如HEp-2细胞)的广泛应用，对ANA的认识已不仅仅局限于抗细胞核成分的自身抗体。它针对的靶抗原成分已扩展到整个细胞，包括细胞核、细胞浆、细胞骨架及细胞分裂周期蛋白等。

因此，目前ANA的定义是指针对真核细胞的各种抗原成分的自身抗体的总称。利用分子生物学技术重组抗原或高度纯化的抗细胞核成份多种靶抗原，可以分别检测其对应的抗体(如抗双链DNA、抗着丝点蛋白等)具有不同临床意义，也更具有疾病特异性^[2-3]。

02 为什么同是ANA，但报告结果的形式却不同(例如报告滴度，或报告阴阳性或是报告数值)？

ANA用什么形式出报告取决于它以何种方法检测？首先要明确的是，以HEp-2细胞为基质的间接免疫荧光法(indirect immunofluorescence Assay，IIF)，是目前为止国内外相关指南公认并推荐的ANA总抗体检测的首选筛查方法。

IIF法结果以抗体滴度(如，1:40,1:100)报告(或同时报告核型，如核仁型)。而针对ANA不同靶抗原的具有疾病特异性的各种自身抗体可采用其他多种免疫学方法检测(如：线性免疫印迹法、酶联免疫吸附法或化学放光法等)。不同的检测方法具有各自的临床应用优缺点。

通常建议临床首先采用IIF法进行ANA总抗体筛查，若结果为阳性，需进一步进行ANA针对靶抗原的特异性自身抗体检测，为疾病确诊寻找依据。当临床高度怀疑自身免疫病时，不论ANA 筛查结果如何，都应进行ANA 靶抗原的特异性自身抗体检测^[2,4,5]。

03 ANA的荧光模型(核型)是什么意思？

Holborow等于1957年建立了间接免疫荧光法(IIF)检测ANA，对ANA的临床应用具有里程碑意义。虽然该方法临床已应用数十年，至今依然是总ANA检测的首选方法。被指南推荐作为ANA检测的基质的HEp-2细胞，来源于人类喉癌的一个肿瘤细胞系，它优于其他细胞或动物组织被推荐，主要基于它的几个特点：HEp-2细胞含有丰富的人类抗原，更适合与人的抗体特异性结合；细胞核大且结构清楚，易于通过观察胞核的荧光模式而区分不同的抗体；有丝分裂的细胞比例较高，易于识别抗有丝分裂结构的抗体(如着丝点抗体)^[3,6]。

临床报告所称的核型(nuclear pattern)是指采用IIF法检测ANA，借助荧光显微镜观察到的形态各异的细胞核或胞浆等的荧光染色模型。

关于ANA荧光模型的分类和命名：

目前ANA荧光模型主要根据国际共识组织[the International Consensus on ANA patterns， (ICAP)]提出的以AC(anti-cell)编号的ANA荧光模型的命名^[7]。将IIF-ANA荧光模型分为3类：细胞核荧光模型(15种)、细胞浆荧光模型(9种)和细胞有丝分裂荧光模型(5种)。所有荧光模型都被赋予一个唯一AC(anti-cell)开头的编码。细胞核荧光模型是指HEp-2细胞在分裂间期细胞核所呈现的荧光形态；细胞浆荧光模型主要包括胞浆纤维型、胞浆颗粒型、线粒体型、高尔基体型和棒环状荧光等模型；细胞有丝分裂荧光模型主要包括中心体型、纺锤体纤维型等荧光模型。

根据判读荧光模型难易程度的不同，ICAP将ANA荧光模型分为必报荧光模型和选报荧光模型。另外，鉴于核膜型和细胞浆线性/肌动蛋白型作为临床检测中常见的自身免疫性肝病的重要自身抗体，国内也有相关指南建议将其纳入必报荧光模型^[8-11]。(见图1，国际共识中ANA荧光模型命名)。

图1 IIF-ANA荧光模型分类及命名

 

注：AC(anti-cell)：抗细胞，基于ANA的国际分类和命名原则，结合我国目前检测的临床现状,建议黄色部分为必报荧光模型，绿色部分为选报荧光模型。(引自https://www.anapatterns.cn/)

04 自身免疫肝病常见ANA核型有哪些？

1. 核均质型(homogeneous patterns)是ANA的典型荧光模型，主要特征为：在HEp-2细胞上可见：分裂间期细胞核浆呈均匀荧光染色；分裂期细胞的浓缩染色体呈强而均匀着色，染色体区周围细胞核浆荧光染色呈阴性。同时在猴肝组织切片中的细胞核呈均匀荧光染色。核均质型对应的特异性抗体主要有抗双链DNA(抗-dsDNA)、抗组蛋白等抗体，提示的疾病见表1。

2. 核斑点型(speckled patterns)也称核颗粒型，通过靶向与自身免疫性葡萄膜炎相关的特定免疫细胞亚群来平衡免疫系统，减少自身免疫攻击。如使用调节性T细胞或类似的免疫调节细胞，通过释放相应的抗炎因子来抑制自身免疫反应，已成为一种热门的研究方向。

3. 核膜型(membranous patterns)也称边缘样(Rim like)：主要特征为：分裂间期HEp-2细胞核膜呈均匀纤细荧光染色,两个接触的细胞核膜荧光更明显，抗体滴度高时，整个细胞浆也染色；而分裂期细胞染色体荧光染色呈阴性。还可以细分为光滑核膜型和点状核膜型，但在普通荧光显微镜下以肉眼很难区分。核膜型对应的主要抗体为抗糖蛋白210(gp210)、抗P62、抗板层素蛋白B 受体等抗体。

4. 核点型：又分为核多点型(multi-dots patterns)和核少点型(few dots patterns)。核多点型主要表现为分裂间期HEp-2细胞核浆呈现5-20个分散的点状荧光染色，核仁荧光染色呈阴性。而核少点型则于分裂间期HEp-2细胞核浆呈现2-6个分散的点状荧光染色，常靠近核仁区；分裂期细胞染色体荧光染色呈阴性。核膜型对应的主要抗体有抗可溶性酸性磷酸化核蛋白100(Sp100)、Sp140、早幼粒白血病细胞蛋白(PML)等。

5. 核着丝点型(centromere patterns)：分裂期细胞见细点状荧光集中排列于浓缩的染色体区，呈现“棒状”或“平行带状”荧光染色是本核型的代表性特征；而分裂间期HEp-2细胞核浆呈现大小均一、明亮的细点状荧光颗粒散布于细胞核，数量一般为40-60个。某些情况下需要与核点型鉴别。核着丝点型对应的自身抗体为抗着丝点抗体(anti-centromere, ACA)，着丝粒蛋白又分为CENP-A,B,C,D,E,F,G等亚型。

6、其他核型：肝病患者也可见核仁型、肌动蛋白型等，不再详细介绍。

05 ANA的核型与疾病诊断有什么相关性？

ANA是AIH患者最常发现的自身抗体，80%的北美白人成人在出现AIH时检测到ANA，欧洲报道AIH中有50%-70%ANA阳性。ANA核均质型则是ANA中常观察到的核型。它常见于系统性红斑狼疮及多种结缔组织疾病，其靶抗原对应抗dsDNA、抗组蛋白或抗核小体抗体等(见表1)。EASL-AIH指南介绍，43%的 AIH-1型患者表现为核均质型，其次为核斑点型(见图2)。

图2 通过间接免疫荧光法在HEp-2 细胞上检测到的抗核抗体 (ANA)。

注：A，均质型；B，斑点型(颗粒型)；C，核仁型；D，多核点型；E，核膜型。A 和 B 以及频率更低的C常见于自身免疫性肝炎 1 型，其中A 是最常见的。(引自 Clinical Reviews in Allergy & Immunology, 2022）

我们课题组回顾性分析了132例AIH患者中各种自身抗体的分布情况，其中ANA的阳性率为92.4%；ANA免疫荧光模型中，核均质型占13.6%，核斑点型占24.25%，胞浆颗粒型占9.85%，核仁型占1.8%，核膜型占5.3%，着丝点型占3%，核均质型+斑点型占12.3%，核均质型+其他核型占2.3%；核斑点型+胞浆颗粒型占10.8%，其他核型占16.8%^[8]。而核斑点型的靶抗原主要对应抗SSA、抗SSB等抗体，多见于干燥综合征、SLE等多种疾病，部分PBC患者合并干燥综合征，因此，核斑点型ANA阳性在PBC患者中不少见。

ANA核膜性和核点型染色模式在肝病背景下具有重要的临床意义，与胆汁淤积生化改变相关，是PBC抗核抗体的特征。核膜型(主要以gp210和p62为靶点)和核点型(以包括sp100在内的多个蛋白为靶点)对PBC具有高度特异性。荟萃分析表明，对于抗线粒体抗体(AMAs)阴性者，抗gp210 抗体和抗sp100抗体诊断PBC的敏感度分别为23%和25%，特异度分别为99%和97%。在一项大型研究中，抗gp210抗体和抗sp100抗体同时阳性对于诊断PBC的阳性预测值为100%^[12]。

已有多篇研究表明，抗gp210 阳性与预后不良相关。着丝点型(抗着丝点抗体，ACA)对系统性硬化(SSc)的亚型CREST综合征诊断具有特异性。18%-30% PBC患者也可见ACA(核着丝点型)，ACA与门脉高压相关，更易发生食管静脉曲张及消化道出血，是判断PBC预后的指标之一。

我们团队早在2005年就对PBC的ANA核型进行了较详细报道^[13]：52例患者(AMA阳性率100%)中ANA阳性40例(76.9%)，阳性患者ANA的荧光表现主要有3种类型：细胞核膜型18例(45%)，其中2例与细胞核点型(nuclear dots)、3例与细胞核仁型(nucleoli) 混合存在；着丝点型8例(20%), 其中5例与细胞核点型混合，3例与核颗粒型或核仁型混合；细胞核点型11例(27.5%)。其他少见的荧光模式还有：细胞核斑点型、细胞核均质型，分别仅见于1~2例患者。

表1. ANA常见特异性自身抗体相关靶抗原及其主要相关AID

06 介绍几种较新的ANA核型

 

1、胞浆棒环状型(RR型)(AC-23型)：其荧光染色特点为分裂间期细胞胞质内有明显的杆状和环状结构。也有报道称为细胞核中出现较小的杆或环状染色。AC-23核型在接受聚乙二醇干扰素-α联合利巴韦林治疗的HCV患者中最常见，但自身抗体揭示AC-23核型在治疗前未检出。

随着聚乙二醇干扰素-α联合利巴韦林在HCV治疗中使用的减少，AC-23核型的频率和临床关联可能会改变^[14-15] 。最近一项研究^[16]发现RR模式存在于多种疾病中，包括丙型肝炎、艾滋病、肺部疾病、肾病，甚至健康人群；RR型患病率最高的是肝脏疾病，如肝功能障碍、肝硬化、PBC和AIH等。其作用机制和临床意义仍需进一步阐明。

2、胞浆极性/高尔基体样型(AC-22型)：镜下可见在细胞浆的两极，靠近细胞核的一侧呈现不连续斑点或颗粒样染色。其靶抗原可能为巨蛋白/巨高尔基蛋白。在少数患有多种病症的患者中有检出。抗高尔基抗体(AGAs)在临床实践中很少遇到，但通常被认为与自身免疫性疾病有关。Ma等^[17]首次评估了中国住院人群中AGA的阳性率和相关临床表现，发现AGAs是罕见的，发生在多种疾病中，它们在AID中持续呈强阳性，而在非AID中表现低滴度和短暂性。

3、致密细颗粒型(AC-2型)：镜下可见分裂间期细胞核呈现大小不一、荧光强度不同、分布不均的颗粒，且这些颗粒在某些区域排列密集，而在其他的区域则较为稀疏(典型的特征)。分裂中期板区呈现强颗粒荧光，并有明显的粗颗粒核型。主要靶抗原为DFS70/LEDGF。

在健康人群或非系统性自身免疫性疾病的患者中可出现高滴度的AC-2核型阳性。其自身反应性与系统性自身免疫性风湿疾病呈负相关，只有确认检测出DFS70(也称为LEDGF/p75)阳性并且未检测到其他常见ENA时才有效。在健康人群以及非系统性自身免疫性风湿疾病的患者中，AC-2核型可能是由DFS70以外的其他靶抗原的自身抗体引起的^[18]。

最后，认识自身免疫肝炎患者的抗核抗体意义还需要强调几点：1）ANA虽然有很高的阳性率，但是缺乏诊断特异性；至今还没有明确认识对AIH具有特异性的ANA 靶抗原。2）由于至少三分之一的AIH患者ANA的核靶抗原是未知的，因此，以现有的试剂检测ANA总抗体阳性，但各种特异性ANA(如抗ds DNA, 抗SSA等)均阴性的情况是完全有可能出现的。另外，不论AIH患者表现何种ANA核型，都未发现其与特定的临床表型具有关联性。

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