Highlight

• 2017年ASCO与加拿大肿瘤护理协会(ACGD)发布辅助骨改良剂（主要为双膦酸盐）推荐指南后，美国早期乳腺癌患者的辅助骨改良剂使用率依然偏低，仅见小幅度提升。
• 多数接受骨改良剂治疗的患者倾向于使用Denosumab，而非临床指南重点推荐的双膦酸盐。
• 绝经后状态、年龄≥50岁、辅助化疗、辅助内分泌治疗和并发骨质疏松诊断是辅助骨改良剂使用的重要影响因素。

一、研究概要

骨改良剂在降低早期乳腺癌患者骨转移风险和相关骨事件中价值日益凸显。2017年，美国临床肿瘤学会（ASCO）联合加拿大癌症护理组织（CCO）依据早期乳腺癌综合患者数据，建议绝经后女性考虑接受辅助双膦酸盐治疗，以改善远处骨转移发生率和患者生存率。然而，现实临床中该策略的执行情况尚不明确。本文基于美国全国电子健康记录（EHR）数据，回顾性分析了2012至2019年间，早期（I-III期）乳腺癌患者辅助骨改良剂使用的现状与影响因素，重点评估2017年指南发布前后辅助骨改良剂的使用变化。文章发表于《Breast Cancer Research》杂志。

二、研究背景

骨改良剂（BMAs），典型代表为双膦酸盐和Denosumab，长期被证实用于预防骨质疏松、恶性肿瘤骨转移及高钙血症。针对早期乳腺癌（EBC）患者，EBCTCG 2015年荟萃分析汇总了超过1.8万名患者的临床试验资料，发现绝经后患者接受辅助双膦酸盐治疗可显著减少骨复发事件、远处复发率、骨折发生以及乳腺癌特异性死亡率。基于此证据，2017年ASCO和CCO联合发布指南，推荐适合辅助系统治疗的绝经后早期乳腺癌患者考虑使用辅助双膦酸盐。

Denosumab作为RANKL抑制剂，虽在部分临床试验（如ABCSG-18）显示随辅助内分泌治疗可改善无病生存，D-CARE试验则未证实其降低复发或转移风险，因此2017年指南暂未明确推荐Denosumab作为辅助疗法。尽管如此，辅助骨改良剂的临床推广仍存在障碍，包括知晓度不足、费用考量和毒性顾虑。

以往国际研究和小规模调研显示各国辅助双膦酸盐应用不均、依从率不高，具体到美国实践则缺乏真实世界大数据支持。鉴于此，本研究基于美国平坦健康（Flatiron Health）电子病历数据，分析辅助骨改良剂的使用趋势及其影响因素，为优化临床实践提供数据支撑。

三、研究方法

本研究回顾性分析了2012-2019年间，诊断为I-III期早期乳腺癌的患者病例，纳入了全面的电子健康记录数据。辅助骨改良剂定义为患者确诊后24个月内首次接受双膦酸盐类药物（主要是唑来膦酸、伊班膦酸）或Denosumab。排除已经存在转移性疾病时开始使用骨改良剂的患者。

通过卡方检验比较2017年ASCO/CCO辅导发布前后辅助骨改良剂的使用率变化，使用单变量和多变量logistic回归模型分析年龄、绝经状态、肿瘤分期、辅助治疗（化疗及内分泌治疗）、骨质疏松等因素对骨改良剂使用的独立影响。统计分析采用R和SPSS软件完成。

四、研究结果

4.1 患者基本概况

共纳入11,740例早期乳腺癌患者。年龄≥50岁者占82%，71%明确为绝经后。主要为I期（57%）、无淋巴结受累（70%）、雌激素受体阳性（76%）。辅助内分泌治疗患者占71%，辅助化疗者占45.6%。仅1.4%存在骨质疏松或骨量减少诊断。

4.2 辅助骨改良剂的使用情况及趋势

全周期辅助BMA使用率仅为8.0%。绝经后患者辅助BMA使用率为9.9%。2017年ASCO/CCO指南发布后，辅助BMA使用率从7.4%上升到9.0%，差异统计学显著（p=0.002）。

不同亚组分析显示：

• ≥50岁患者使用率从8.7%升至9.9%（p=0.037）
• <50岁患者使用率提高较显著，从1.7%升至4.2%（p=0.001）
• II-III期患者辅助BMA使用率从7.3%升至8.5%（p=0.15，非显著）
• 无骨质疏松诊断患者辅助BMA使用率从6.8%升至8.9%（p=0.001）

辅助双膦酸盐单独使用率从2.1%增加至3.7%（p=0.001）。详见下表。

时间节点 患者总数 接受任何BMA人数（比例） 接受双膦酸盐人数（比例） 接受Denosumab人数（比例） 2012-2016（前2017指南） 7,391 545 (7.4%) 154 (2.1%) 371 (5.0%) 2017-2019（后2017指南） 4,349 390 (9.0%) 160 (3.7%) 227 (5.2%)

4.3 患者接受Denosumab比例超过六成

• 65.8%的辅助BMA接受者仅用Denosumab
• 32.6%仅用双膦酸盐
• 1.4%两者均用

使用双膦酸盐的患者多数使用唑来膦酸。Denosumab疗程中位数为5剂，双膦酸盐为3剂。约15%Denosumab用户和33%双膦酸盐用户单次用药后不继续。

图1：辅助骨改良剂使用比率变化

Tags： Breast Cancer Res：美国早期乳腺癌辅助骨改良剂使用模式