脊髓和硬膜外麻醉对成人非心脏手术围手术期结局的影响一直是现代麻醉学的重要研究领域。随着对神经轴阻滞技术解剖学、生理学和药理学的深入研究，以及对围手术期多模式镇痛和快速康复理念的不断探索，我们对脊髓和硬膜外麻醉在临床实践中的作用有了更全面的认识。从改善术后疼痛管理到降低术后并发症风险，神经轴阻滞技术在围手术期的应用前景备受关注。2024年4月，David W. Hewson、Tiffany R. Tedore和Jonathan G. Hardman在《British Journal of Anaesthesia》杂志发表题为《Impact of spinal or epidural anaesthesia on perioperative outcomes in adult noncardiac surgery: a narrative review of recent evidence》的综述，系统总结了2018年至2023年期间关于脊髓和硬膜外麻醉对成人非心脏手术患者围手术期结局的最新临床研究进展，全面梳理了神经轴阻滞技术在患者舒适度、术后并发症（如感染、肺部并发症、心血管事件等）以及术后死亡率等关键结局指标中的作用机制与临床效果，并首次提出基于“标准化围手术期结局指标（StEP）”的麻醉技术评估新框架，为优化围手术期麻醉管理提供了创新思路与实践路径。

文章要点

• 即使在微创手术、快速康复计划和筋膜平面阻滞出现之后，脊髓和硬膜外麻醉仍然是麻醉和急性疼痛管理的有效技术。

• 本叙述性综述总结了近期（2018 - 2023 年）关于脊髓麻醉、硬膜外麻醉及镇痛与以患者为中心的结局相关的证据。

• 已确定硬膜外镇痛对开胸和开腹大手术后的疼痛评分有有益影响。

• 在预防心血管、肺部、肾脏、感染、癌症、认知障碍和死亡结局方面的证据并不一致。

• 未来关于椎管内麻醉的临床试验和随后的荟萃分析将受益于更系统地纳入标准化患者结局指标。

背景

自1898年和1921年August Bier和Fidel Pagés首次描述蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉以来，经过一个世纪的科学研究和技术改进，麻醉医生对椎管内麻醉的解剖学、生理学、药理学以及其潜在作用、操作方法和局限性有了深刻理解。全国性研究明确了这些技术罕见但可能的灾难性并发症，使临床医生和患者能够基于充分的风险和收益信息做出选择。椎管内麻醉的显著麻醉和镇痛效果在临床实践中易于观察，因此在许多临床医生的治疗手段中占据重要地位。然而，随着微创手术逐渐取代传统开放手术，椎管内麻醉对患者为中心的结局的影响，尤其是其在术后呼吸功能改善方面的益处，受到越来越多的质疑。这种研究兴趣的产生恰逢围手术期结局指标标准化定义的出现，这些指标被认为对患者、临床医生和医疗服务提供者至关重要。因此，评估椎管内麻醉与标准化结局指标之间的关系，对于临床医生和患者在手术前的共同决策具有重要意义。本综述旨在总结、评估和综合过去5年发表的关于脊髓和硬膜外麻醉及镇痛对围手术期结局影响的最新国际证据，并将其置于先前学术成果的背景之下，以描述目前关于椎管内麻醉应用于非心脏手术成年患者的临床有效性的证据现状。

方法

本综述通过文献检索，筛选出近5年发表的关于脊髓麻醉或硬膜外麻醉的当代文章，并采用叙述性综合方法，结合历史研究基础，总结其研究现状。

纳排标准

研究的纳入标准为：（1）初级研究（观察性或非实验性研究、前瞻性试验）或二级研究（有或无荟萃分析的系统评价）、评论文章（社论）或基于共识的实践指南；（2）涉及脊髓或硬膜外麻醉或镇痛的围手术期结局，无论是单次阻滞还是基于导管的技术，单独使用或与全身麻醉联合使用；（3）报告对象为接受非心脏手术的非孕期成人（年龄≥18 岁）受试者；（4）以英文发表或有英文翻译。

排除标准为涉及椎管内麻醉的解剖学、操作方法、生理影响或与药理学相关的基础科学的初级研究。

检索策略

作者基于布拉默等人的原则制定检索策略，利用 OVID 平台在 MEDLINE 和 EMBASE 数据库检索 2018 年 1 月 1 日至 2023 年 9 月 1 日的相关文章，包括标题、摘要和 MeSH 词，涵盖 40 个关键期刊数据库，同时在 ProQuest 平台进行灰色文献检索，并在谷歌学术私密模式下补充检索前 200 条记录，检索词涵盖脊髓、鞘内等及相应方法，使用拼写通配符和布尔运算符。经自动排重后，由两位作者筛选标题和摘要确定是否涉及围手术期结局指标以决定是否进入全文审查，必要时第三位作者裁决，排除仅涉及解剖学等非相关研究的文章，还对入选全文审查研究的参考文献列表进行筛选。

关注的结局指标

根据围手术期医学标准化终点（StEP）倡议确定的结局指标，对入选文章的结局指标进行评估，这些指标包括以下领域：患者舒适度和以患者为中心的结局；感染和败血症；术后癌症结局；肾脏终点；心血管结局；肺部并发症；死亡率、发病率和器官衰竭。表 1 描述了已确定的StEP领域和核心结局。

结果

检索结果的流程图见图1。作者的检索策略包括骶管麻醉（作为一种硬膜外技术），但未发现近期有相关出版物探讨成人骶管麻醉或镇痛与StEP倡导的围手术期结局之间的关系。表2总结了通过检索策略确定并纳入叙述性讨论的当代文章。

讨论

患者舒适度和以患者为中心的结局

1.骨科和门诊手术

2018年以来的研究和综述确认了椎管内麻醉在下肢关节置换术中的优势，比如缩短住院时间、减轻术后疼痛等。但鞘内使用阿片类药物虽能镇痛，却会增加恶心、呕吐和瘙痒的发生率，最佳剂量仍有待进一步研究确定。2021年的证据显示，鞘内使用阿片类药物引发呼吸抑制的可能性与未使用的对照组没有差异。

近期的试验探究了椎管内麻醉对髋关节骨折手术的益处。REGAIN试验表明，脊髓麻醉和全身麻醉在术后恢复等结局指标上并无显著差异。随着快速康复全身麻醉技术的发展，脊髓麻醉在门诊手术患者恢复效果方面的优势受到了挑战。氯普鲁卡因重新被用作鞘内麻醉剂，部分缓解了脊髓麻醉的一些不足。有研究比较了不同麻醉方法在门诊手术中的效果，发现脊髓麻醉组在出院时间和首次疼痛出现时间上具有优势，而全身麻醉患者在排尿和行走时间上则更短。

2.腹部手术

文献中关于生活质量评价的报告很少，近期研究主要关注疼痛、阿片类药物消耗和不良事件等终点指标。TEA曾是减轻腹部大手术术后疼痛和呼吸系统并发症的金标准，但随着微创手术的开展，其使用有所减少，转而采用鞘内阿片类药物和躯干神经/平面阻滞。在开放结直肠手术和肝脏手术中，TEA仍被推荐使用，尽管其不良事件发生率较高。TEA通常不推荐用于腹腔镜手术，但在某些特定患者亚组中可能具有优势。筋膜平面阻滞是腹部手术后多模式镇痛的常用手段之一，多项荟萃分析比较了腹横肌平面（TAP）阻滞和TEA对腹部手术后结局的影响，发现TAP阻滞在某些方面优于TEA。在开放性肝脏手术中，TEA有其优势，PROSPECT工作组的建议包括术后使用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药，以及TEA或肋下TAP阻滞。

3.胸部手术

胸外科手术中视频辅助胸腔镜（VAT）技术的应用日益增多。2022年，PROSPECT工作组在回顾2010 - 2021年的随机对照试验后，建议将区域镇痛技术纳入VAT手术的标准多模式镇痛方案，且优先选择椎旁阻滞（PVB）而非胸段硬膜外镇痛（TEA），因尽管TEA在疼痛控制上效果相当或更优，但严重并发症发生率更高。

与腹部手术类似，关于胸外科手术其他以患者为中心的结局指标的研究较少。近期一项小规模研究对65名接受胸腹腔镜食管癌切除术的患者进行了健康相关生活质量（HRQoL）评估，患者被随机分为术中全身麻醉联合TEA组或单纯全身麻醉组，术后均接受TEA镇痛，并在术前及术后7天和30天评估生活质量。结果显示，联合TEA组的生活质量评分更高，尤其在社会、情感和整体健康领域，且睡眠障碍、恶心、便秘、反流和咳嗽等症状较轻，尽管疼痛程度较轻但无临床意义。

感染和败血症

手术部位感染（SSIs）占术后感染的大部分，使0.5% - 3%的手术复杂化，导致住院时间延长7 - 11天，出院患者再入院率高达78%。椎管内麻醉可通过预防血管收缩、改善组织氧合、降低手术应激反应、减少异体输血率和保留免疫功能来降低SSI发生率。

在关节置换术中，全身麻醉与椎管内麻醉下发生SSI的风险存在差异。一项对3081名患者的分析显示，全身麻醉的调整优势比为2.21。然而，其他研究结果矛盾，部分研究未显示椎管内麻醉对SSI有显著影响。由于缺乏随机对照试验，荟萃分析提供了有力证据，但存在方法学缺陷。多项大型分析支持椎管内麻醉降低术后感染风险，但所有研究均在最近5年前发表。

总体而言，椎管内麻醉对术后SSI的影响在骨科手术中研究较多。尽管有证据表明其可降低SSI风险，但观察性研究中的混杂因素和选择偏倚削弱了证据的确定性，且其对SSI的影响可能相对较小。

术后癌症结局

椎管内麻醉在细胞层面展现出潜在优势，可能通过减少阿片类药物和挥发性麻醉药的使用，为癌症患者带来益处。动物研究显示，其可减轻乳腺癌和肝癌的围术期转移负荷。观察性研究发现，椎管内麻醉可能延长卵巢癌复发时间，提高3年和5年总生存率；降低前列腺癌根治术后生化复发和临床癌症进展风险；下降直肠癌全因死亡率；提高乳腺癌手术后无复发和无转移生存率。然而，近期前瞻性研究和随机对照试验（RCT）结果表明，椎管内麻醉对癌症复发或生存并无显著影响。因此，目前证据尚不足以支持椎管内麻醉对癌症结局有显著影响，临床决策时应综合考虑其他因素和患者偏好。

近期研究评估了椎管内麻醉对癌症患者的影响。一项为期5年的随访研究显示，联合硬膜外-全身麻醉与单纯全身麻醉在总生存率、癌症特异性生存率等方面无差异。另一项针对400名VAT肺癌手术患者的RCT研究也显示，两组在无复发生存率、总生存率等方面没有显著差别。此外，221名接受结直肠癌手术患者的RCT研究发现，硬膜外镇痛未改善无病生存期。综上所述，近期观察性和实验性人体数据表明，椎管内麻醉对癌症复发或生存没有显著影响，临床医生和患者应综合考虑其他因素和偏好来决定是否采用椎管内麻醉。

肾脏终点

急性肾损伤（AKI）被称为“术后哨兵并发症”，它不仅直接伤害患者，还与慢性肾脏疾病、肾外并发症、延长重症监护和住院时间、增加医疗费用及死亡风险相关。在接受大型非心脏手术的患者中，AKI的发生率为6.1% - 13.4%。术后AKI的病因多因素，包括术前、术中和术后风险因素，这些因素常导致微循环障碍、组织炎症和实质缺血等损伤途径。

尽管改变麻醉技术可能难以显著改善术后肾脏结局，但椎管内麻醉可能通过干扰交感神经系统，改变微循环、减少手术应激反应和改善术后凝血功能来影响肾脏。然而，目前尚不清楚椎管内麻醉对肾脏结局的具体影响程度，以及围手术期混杂因素的作用。

近期研究发现，与全身麻醉相比，椎管内麻醉可能对肾脏具有保护作用，但在不同手术和患者群体中结果存在差异，需要进一步研究来明确。

心血管结局

椎管内麻醉可引起心血管状态改变，包括心率、血压和血管张力变化，并可能改善缺血性心脏病患者的冠状动脉功能和心肌氧平衡。然而，关于其对非心脏手术后心肌梗死及心血管并发症的影响，研究结果存在冲突。荟萃分析显示，硬膜外镇痛未显著降低心肌梗死风险，但降低了心房颤动和室上性心动过速发生率。对于接受开放性主动脉手术的患者，联合硬膜外麻醉可能降低心肌梗死风险。然而，这种益处可能仅限于大型开放性手术，而非腹腔镜手术。

TEA对某些特定疾病和接受大型开放性手术的患者的心血管结局可能有积极影响。但将人群层面的益处转化为个体患者护理指导具有挑战性，且椎管内麻醉可能导致围手术期血流动力学不稳定，尤其在高风险患者中可能抵消其潜在保护作用。

肺部并发症

TEA可降低术后呼吸抑制、肺不张和肺炎风险，尤其适用于胸腹部大手术。2020年荟萃分析显示，硬膜外镇痛可使术后肺部综合结局风险降低25%。但在高风险手术如开胸食管癌切除术中，TEA降低肺部并发症的证据不一致。此外，TEA对肺炎的有益作用随时间推移减弱，NNT从1970年代的4增加到2015年的25。多学科指南推荐对接受胸腹部大手术的患者常规考虑硬膜外或脊髓镇痛，尤其对于有心脏、肺部并发症风险的患者。

死亡率

在急诊腹部手术中，TEA与术后30天和90天死亡率降低相关。在下肢骨科手术中，椎管内麻醉比全身麻醉可降低髋关节置换术患者的死亡率，但对膝关节置换术患者无显著影响。对于髋部骨折手术，硬膜外麻醉在术后60天或30天死亡率方面并不优于全身麻醉，荟萃分析也显示不同麻醉技术在术后120天内死亡率方面没有差异。

结论

本综述通过StEP倡议框架，总结了过去5年关于椎管内麻醉与患者结局的研究，涵盖舒适度、感染、癌症、肾脏、心血管、肺部和死亡率等领域。研究发现，硬膜外麻醉常与临床结局有生物学合理性、机制支持和观察性关联，但大型临床试验和荟萃分析中，证明其因果关系的实验证据较少。在近期文献中，24篇为二次分析，仅10篇报告新原始数据。综述存在局限性，如未涵盖环境可持续性、认知功能等新兴领域，且未对纳入研究进行新的定量分析或质量评估，但其提供了近期关键成果的叙述性描述，涵盖多种研究方法。

综述聚焦于过去5年的椎管内麻醉研究，发现其对患者舒适度、肺部并发症和死亡率（尤其在开放性胸腹部大手术中）有显著积极影响。但对大多数非心脏手术后的癌症、肾脏、感染和心血管结局影响证据不足。未来研究应更系统地纳入StEP倡导的结局指标。

述评

这篇综述聚焦于椎管内麻醉对非心脏手术患者围手术期结局的影响，涵盖患者舒适度、感染、癌症、肾脏、心血管、肺部并发症及死亡率等关键领域。研究基于过去五年内的最新临床证据，结合奠定性学术成果，为麻醉领域的临床实践提供了重要参考。研究发现，椎管内麻醉在提升患者舒适度、降低肺部并发症和死亡率方面具有显著优势，尤其在开放性胸腹部大手术中表现出色；在感染结局方面，其可能通过改善组织氧合等机制降低 SSIs 风险，但证据确定性有限。然而，在癌症、肾脏、心血管等领域，近期大型试验和荟萃分析未能确凿证明其显著影响。该综述指出了椎管内麻醉的潜在优势与局限性，强调了未来研究应关注特殊人群、优化研究设计、拓展结局指标范围，并探索椎管内麻醉与其他技术的联合应用，以推动围手术期管理的进一步发展。

参考文献：

Hewson DW, Tedore TR, Hardman JG. Impact of spinal or epidural anaesthesia on perioperative outcomes in adult noncardiac surgery: a narrative review of recent evidence. Br J Anaesth. 2024;133(2):380-399. doi:10.1016/j.bja.2024.04.044

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