摘要

目的　探究特发性震颤（ET）患者的非运动症状及经颅黑质超声特点。方法　对50例ET患者及50例健康对照者进行一般资料的收集、非运动症状量表评估及经颅黑质超声（TCS）检查。通过t检验、非参数检验及χ²检验比较两组患者的一般资料、量表评估结果及TCS结果。结果　ET组和健康对照组在NMSS总分、MoCA总分、认知障碍发生率、HAMA总分、中重度焦虑发生率、HAMD总分、PSQI总分、睡眠不佳发生率、ESS总分、日间嗜睡发生率、FSS总分上差异均具有统计学，而在中重度抑郁发生率、疲劳发生率上差异无统计学意义。两组在“左侧高回声”“右侧高回声”“双侧高回声”“S/M值”“至少一侧高回声面积>0.2 cm²的例数”“S/M比值>7%的例数”“TCS阳性的例数”上差异均无统计学意义。结论　ET患者较正常人更容易伴发认知功能受损、焦虑、抑郁、睡眠质量不佳、日间嗜睡及疲劳，应在临床中对该疾病的非运动症状予以更多的关注。TCS检查对于ET患者及健康人的诊断价值较小。

特发性震颤（essential tremor，ET）是临床中一种常见的运动障碍疾病，在65岁以上的人群中，ET的患病率可达4.6%。以往的研究主要集中在ET的运动特征，但近几年随着对ET研究的深入，发现ET是一种神经系统变性疾病，表现为广泛的运动和非运动症状，然而国内关于ET非运动症状的研究较少，故本研究的目的之一为探究ET患者的非运动症状。自1995年，Becker首次报道了帕金森病（Parkinson disease，PD）患者黑质超声信号增强以来，经颅黑质超声（transcranial nigra sonography，TCS）受到了广泛的关注，其涉及领域从PD逐渐扩展到其他运动障碍疾病，有研究表明ET患者与正常人的TCS检查结果差异无统计学意义，但Stockner等的研究结论与之相反，认为ET患者与正常人的TCS结果存在差异，因研究结果存在矛盾，故本研究的另一目的为探究ET患者的黑质超声特点。

1 资料与方法

1.1  研究对象

目标人群为2020年11月—2022年11月就诊于天津市环湖医院运动障碍门诊的ET组患者。ET组患者诊断符合国际帕金森病和运动障碍协会的诊断标准。对照组选自年龄、性别、教育程度相匹配的健康人群。最终入组患者行TCS检查时颞窗均未闭锁，经颅超声图像清晰；均可以配合完成量表的评估；均未服用精神类药物；均未服用镇静催眠等影响睡眠的药物；均未服用可导致震颤的药物。本研究根据《赫尔辛基宣言》开展，经本院伦理委员会批准并获得所有参与者知情同意。

1.2  研究方法

1.2.1  临床资料评估

两组患者的临床资料均由神经科医生进行统一评估。其中一般资料包括性别、身高、年龄、体重、受教育程度。为了评估非运动症状，对两组患者均进行量表评估：（1）NMSS（Non-Motor Symptom Scale，NMSS）是测评非运动症状的量表，一共30项内容，涵盖9个领域：心血管、睡眠/疲劳、情绪/认知、知觉问题/幻觉、记忆/注意力、胃肠道、泌尿、性和其他症状。每项内容（0~12）分，分值越高，非运动症状越明显；（2）MoCA（Montreal Cognitive Assessment， MoCA）是测评认知功能的量表。总分是30分，≥26分是正常的；（3）HAMA（Hamilton Anxiety Scale， HAMA）是测量焦虑程度、症状分布和强度变化的量表。0~5分为无焦虑，6~14分为轻度焦虑，15~24分为中度焦虑，>24分为重度焦虑；（4）HAMD-24项（Hamilton Depression Scale-24，HAMD-24项）是测评抑郁程度的量表，可分为以下4个程度：无抑郁（<8分）、轻度抑郁（8~20分）、中度抑郁（21~35分）、重度抑郁（>35分）；（5）PSQI（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）是评估过去4周的睡眠质量和干扰情况。总分≥5表示睡眠不佳；（6）ESS（Epworth Sleepiness Scale，ESS）是测评日间困倦程度的量表，日间嗜睡（EDS）被定义为ESS分数≥10分；（7）FSS（Fatigue Severity Scale，FSS）是评估疲劳严重程度的量表，总分≥36代表存在疲劳。

1.2.2  黑质超声

本研究采用东芝Aplio-500超声诊断仪，配备1~5 MHz相控阵探头，探头穿透深度14~16 cm，动态范围45~55 dB。检查时患者仰卧，头转向一侧，将探头放在患者的颞窗进行扫描，尽可能清晰地显示蝶形低回声中脑边缘。通过手动勾勒中脑轮廓和黑质内部高回声区域，绘制一条通过大脑间脚和高回声导水管的交线来确定中脑中线，测量双侧高回声区域和同侧中脑面积。按照Bartova等提出的标准对黑质（substantia nigra，SN）回声强度进行评价。Ⅰ级：与脑干相同；Ⅱ级：点状或散在细线，略强于脑干；Ⅲ级：片状中等回声，但弱于脑池；Ⅳ级：片状高回声，回声与脑池相同；Ⅴ级：片状高回声，回声强于脑池。根据Tsai等的研究标准，若TCS黑质回声强度为Ⅰ~Ⅱ级，则视为TCS正常（即SN-）；若TCS黑质回声强度处于Ⅲ~Ⅴ级，则需要进一步测量高回声信号面积与高SN/同侧中脑比率（S/M比率），一侧黑质高回声面积≥0.20 cm²和（或）S/M≥7%时，则视为TCS阳性（SN+）。本研究对100例进行了TCS检查（其中ET组50例，正常对照组50例），排除双侧颞窗闭锁的患者9例，最终入组91例（其中ET组46例，正常对照组45例）。

1.3　统计学分析

本研究是一项横断面研究。数据分析采用SPSS 25.0统计软件。使用Kolmogorov-Smirnov检验对连续变量行正态性检验。正态分布的计量资料，用（x±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料，用中位数（四分位数间距）［M（P₂₅，P₇₅）］表示，采用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis H检验进行组间比较；对于计数资料，采用频数（n）、百分率（%）表示，组间比较采用χ²检验、连续校正χ²或Fisher精确检验。P<0.05，为差异有统计学意义。

2 结  果

2.1　一般资料

最初入组100例，其中ET组患者50例，正常对照组50例，但因9例行TCS检查时双侧颞窗闭锁，故最终入组91例：ET组46例，正常对照组45例。两组患者在性别、身高、体重、文化程度上差异无统计学意义（见表1）。

2.2  非运动症状量表评估结果

两组在NMSS总分、MoCA总分、认知障碍发生率、HAMA总分、中重度焦虑发生率、HAMD总分、PSQI总分、睡眠不佳发生率、ESS总分、日间嗜睡发生率、FSS总分上差异均有统计学意义，两组在中重度抑郁发生率、疲劳发生率上差异无统计学意义（见表2、表3）。

2.3　超声检查结果

ET组与健康对照组在左侧高SN、右侧高SN、双侧高SN、S/M值、“至少一侧高回声面积>0.2 cm²的例数”“S/M比值>7%的例数”“TCS阳性（SN+）的例数”上差异均无统计学意义（见表4）。

3 讨  论

本研究发现ET较正常人表现出更多的非运动症状，认知功能受损、焦虑、抑郁、睡眠质量不佳、日间嗜睡及疲劳发生率更高。ET是影响中老年人生活质量的一种常见运动障碍疾病，以往国内外研究主要集中在ET患者的运动特征，但随着研究的进一步深入，发现ET不仅存在运动症状，还可伴有非运动症状。关于ET的非运动症状，现有的报道主要包括以下几个方面：认知障碍、情绪障碍、听力障碍、睡眠障碍、嗅觉障碍等。

在认知方面，几项前瞻性研究已经描述了ET患者的注意力、执行功能、记忆和语言方面的轻度缺陷，另一项韩国的研究也发现ET组存在认知功能受损，且主要体现在注意力功能障碍。我们的研究结果显示：ET组的MoCA总分低于正常对照组，且认知障碍发生率高于健康组。ET与PD认知障碍受损领域相似，主要表现为注意力和执行能力上的损害，可能与多巴胺能通路异常相关。

在情绪方面，ET易伴发焦虑和抑郁。本次研究中，ET组患者的HAMA总分高于正常对照组，这与Chandran进行的研究结果类似，表明ET患者较正常人易受焦虑情绪的困扰。ET患者更容易出现抑郁，这也与之前的研究结果一致，且抑郁症状与震颤程度可能存在相关性。

ET患者较正常人存在更多的睡眠障碍，这在既往的文献中也得到了证实。ET的某些睡眠评分介于PD患者和正常对照组之间，提示ET可能存在轻度的睡眠失调，现已在ET患者的蓝斑中发现了路易小体，该核团参与睡眠调节，这可能与ET患者存在睡眠障碍相关。ET患者也会受到疲劳感的困扰，ET患者FSS总分高于正常对照组，但疲劳发生率两组间无统计学差异，提示ET患者较正常人更易疲劳，但程度较轻。

TCS作为一种简单无创的检查手段，自Becker首次报道以来，被广泛应用到运动障碍疾病的诊断和鉴别诊断中，我们的研究表明，ET患者与正常人的黑质高回声及TCS阳性率无统计学差异，表明TCS检查对于鉴别ET与正常人群的价值较小，ET的病理基础可能与SN的损伤无关。关于ET为何存在黑质高回声，一些研究者认为ET患者可能存在红核区受损，在解剖结构上，红核与SN区位置邻近，TCS检查可能会由于分辨率低将受损的红核区识别为黑质高回声区域。还有一些研究者认为黑质高回声的ET患者相较于回声正常患者，更容易发展为PD，提示回声特征可作为PD的风险标志物。本研究中观察到3例（6.7%）健康个体存在SN高回声，是否标志今后发展为PD的风险增加，或处于PD症状前阶段，尚需随访明确。因此，对SN高回声的ET患者及正常人群进行随访具有一定意义。

本研究尚存在不足：（1）样本偏小；（2）未对各非运动症状量表中的亚项进行比较，如认知障碍具体受损的认知域，尚需增加样本量进一步探索。本研究证明了ET患者可伴有非运动症状，包括认知功能受损、焦虑、抑郁、睡眠质量不佳、日间嗜睡及疲劳，TCS检查在ET诊断中价值较小，提示ET是一种非黑质受累的神经系统变性疾病。

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