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病例分享:多发结节又是多原发早期肺癌!浸润性也楔切是否真的合适?

来源 2025-06-03 12:10:37 医疗资讯

前言:现在的原发肺癌实在太多,我是一直宣扬磨玻璃密度肺癌即便是浸润性,只要位置仍然是能够楔形切除的部位,还是要争取尽量楔切。因为浸润不等于必会转移!缩小手术范围,维护更好的肺功能,这个好处是马上就看得见的。而多切以求更彻底,这个获益不可预见的。当然,如果真的已经存在淋巴道或者血行的转移,那并不是扩大手术范围就能够得以根治和治愈的。在多发结节如此多见的今天,观念的转变或许真的比较要紧。今天分享的这个病例也是原发肺癌,两肺有许多病灶,我们团队切了两处明显的,一处是浸润性腺癌,一处是微浸润性腺癌,还有更小风险更低的没有予以处理。

病史信息:

主  诉:检查发现肺部阴影3年。

现病史:患者3年前于当地医院体检,行胸部CT提示肺部结节,平时无明显症状,无畏寒、寒战,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无头晕头痛骨痛等不适,未予治疗。2025-5-6于我院复查后,肺结节CT靶重建+结构化报告:1.【靶结节一】右肺上叶(SE4,IM129)结节,MIA考虑;【靶结节二】右肺上叶(SE4,IM244)结节,IAC考虑,请结合肺结节门诊意见。2 .余两肺多发微小结节及类结节,部分AAH或AIS考虑,建议3-6个月复查。3 .两肺散在少许炎性灶,两肺支气管轻度扩张,肺大泡。4 .主动脉弓及冠脉局部钙化。附见:右乳钙化点;肝脏小囊性灶;脾脏占位,建议进一步检查。附见:肝内钙化灶。现患者诉偶有胸闷,为求进一步诊治来我院门诊就诊,拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来,神志清,精神可,胃纳可,睡眠安,二便正常,体重近期无明显变化。

影像展示与分析:

先来看两肺不同的病灶平扫上的情况:

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病灶1:非薄层扫描上右肺尖瘤肺边界稍不清,有点显模糊的混合密度阴影。慢性炎还是肿瘤只从此图像上定不了。

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病灶2:右上叶靠近心缘旁混合密度阴影,此灶不太舒服,由于邻近胸膜受到轻微牵拉,灶内密度显得有点杂乱,而且整体轮廓较为清楚,邻近的血管也有异常增粗的样子。

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病灶1:在薄层上显得有较为明显的磨玻璃成分,而且轮廓与边界比非薄层的看上去清楚多了。

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结节表面欠平,边缘不光滑,有微小血管进入,像恶性些。

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病灶边缘点的地方也是密度较高,整体轮廓较清,不太像慢性炎纤维增生的条索。

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病灶3:右上叶紧贴胸膜处微小实性结节,轮廓较清,太小了,良恶性特征不明显。

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病灶4:右上叶胸膜下微小磨玻璃结节,轮廓清,也是太小性质不确切。

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病灶5:右上叶后段微小结节,密度略不均,表面似有细毛刺,考虑肿瘤范畴的可能性大些,距胸膜仍有一定距离,近期风险仍不高。

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病灶2:结节出现,有明显磨玻璃成分,也有实性成分。

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表面不平,灶内密度略杂乱,与血管关系密切,脏层胸膜略有牵拉。

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表面有细毛刺,见小血管进入,整体轮廓清,胸膜牵拉可见,实性成分占比较多。

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邻近血管似有靠向病灶,表面不平有细毛刺,整体轮廓清,有明显的磨玻璃成分,胸膜轻微牵拉。

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病灶6:左下胸膜下有囊腔灶,囊壁是磨玻璃密度的,而且显得略毛糙,有细毛刺,考虑肿瘤范畴的可能性大。

再来看主病灶的靶重建图像:

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典型的混合密度,有细毛刺征,有小血管进入,胸膜牵拉,灶内实性成分明显,但实性部分收缩力不强,也不是太致密。这种实性成分容易是中分化的腺泡或乳头成分,不太像高危的实体型或微乳头成分的。

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病灶表面毛糙,细毛刺明显,混合密度,附近血管发出分支进入病灶,整体轮廓与瘤肺边界清楚。

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灶内密度杂乱,表面不平,血管穿行,轮廓清楚。

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进入的血管显得毛糙,灶内散开来,磨玻璃成分明显,瘤肺边界清。

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病灶边缘有扩张的细支气管,灶内实性成分不规则,整体轮廓清楚。

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血管进入,灶内密度混乱,形态不规则,整体轮廓清,边缘部位有扩张的细支气管。

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穿行的血管在病灶内异常增粗,并管壁不清晰,磨玻璃成分轮廓与边界清。

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病灶内部有部分实性斑点状,灶内血管穿行明显且有异常增粗,灶内细支气管扩张可见,整体轮廓清楚。

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血管贴边并形成血管弯征,表面不平。

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血管进入病灶并在病灶侧增粗,表面浅分叶,整体轮廓清楚。

临床考虑:

1、诊断问题:主病灶是非常典型的浸润性腺癌表现,由于有明显磨玻璃成分所以应该是含贴壁成分的腺癌。由于实性成分不是太致密,收缩力不强,没有纠集感,所以考虑实性成分是腺泡或乳头型,不似实体型或微乳头亚型。由于实性占比不低,血管进入明显且异常增粗,表面毛刺明显,邻近胸膜牵拉,所以不能再随访,要及早干预处理。右肺尖病灶1由于在薄层也是更符合恶性些,实性成分也较明显,可考虑一并切除。上叶后段病灶虽也考虑恶性,但目前还很小,又还有其他数处更小的病灶,何况左侧也有病灶,还是囊腔灶,所以考虑暂时不处理。

2、手术问题:如果考虑上叶尖段切除(为了病灶1)加前段切除(为了病灶2),那余下后段,而后段内还有病灶5也是考虑恶性的,那这段切得没有一点意思,还不如直接切右上叶。但切除右上叶,虽然感觉更彻底些,可左下还有病灶,以后可能也得切,影响生活质量会大一些。加上病灶1与病灶2均还是比较靠边上,不如只做楔形切除。若确实是真早期,切缘阴性也够了。以后病灶5真有进展并该处理了,可以考虑消融或华西球形切除(如果以后技术更成熟,能拓宽了适应证的时候),当然即使再切右上叶也是可行的。

最后结果:

经过充分沟通,陈明不同术式与选择的利弊,由患者与家属自己选择楔切,段切还是直接切上叶。但我们的倾向选择是病灶1与病灶2的楔形切除。最后患方选择按我们的倾向意见方式手术。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术:

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病灶1剖面观,明显比术前CT上看更符合恶性些,灰白,质较硬,没有包膜,也不是碳沫沉积的样子。

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病灶2切面灰白,质较硬,肉眼看就是典型的早期肺癌的样子。

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术中快速切片报:前段(病灶2)贴壁生长的腺癌,小灶浸润。尖段(病灶1)贴壁生长的腺癌。

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常规病理出来报:病灶1微小浸润性腺癌,病灶2浸润性腺癌,乳头型占50%,贴壁型占40%,腺泡型占10%。淋巴结采样阴性。

感悟:

许多患者仍然认为浸润性腺癌就要转移,许多医生仍然认为浸润性腺癌就定要肺叶切除,许多科普仍在拿1A期肺癌77-92%的五年生存率说事。连2024年版的肺结节诊治中国专家共识中仍是沿用这个生存率的说法,它是这样表述的:肺癌发病率与病死率在我国居恶性肿瘤之首,目前我国肺癌5年生存率为19.7%,肺癌Ⅰ期患者5年生存率可达77%~92%,肺癌早期诊断和治疗是提高肺癌5年生存率、改善患者预后的关键。但我们要看这数据得出的临床研究的时间,它是这样表述的:根据 AJCC 第 8 版肿瘤分期手册 2017 年报道的对 94703 例NSCLC 患者荟萃分析的结果,对于 NSCLC,IA 期患者 5 年生存率约为 80%,其中,ⅠA1、ⅠA2、ⅠA3 期患者 5 年生存率分别为 92%、83%、77%。也就是说,数据报告的时间是2017年,到2017年时至少已经随访5年,那么入资料入组的时间最迟是2012年的。磨玻璃肺癌是什么时间段大量发现检出的?就是在2010年前后!所以指南采用的数据基本上都是传统实性肺癌的,这才是问题的关键,也是偏差的关键所在。那么磨玻璃肺癌的效果到底是怎样的呢?

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上图这组数据是针对1A期实性密度为主(腺泡或乳头亚型)的早期肺癌的预后统计,按是否含有贴壁以及是否含有实性亚型进行分类,结果含贴壁不含实性亚型的,5年无复发生存率98.7%,5年总生存率98.4%;含实性亚型不含贴壁的,也就是最差的是5年无复发生存率81.9%,5年总生存率87.7%。这比指南所采用的数据要好得多。所以呀在多原发肺癌如此多见的情况下,只要术前影像含有磨玻璃成分(几乎等同于病理上的贴壁亚型),位置好病灶又还较小的,能楔形尽量楔形切除,既是维护肺功能,也是为以后再对其他病灶或再新检出病灶干预留下余地。今天的这个病例,就是因为仍有磨玻璃成分,位置又能楔形切除的地方,虽考虑浸润性了仍倾向楔形切除的原因所在。

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