前言：现在的原发肺癌实在太多，我是一直宣扬磨玻璃密度肺癌即便是浸润性，只要位置仍然是能够楔形切除的部位，还是要争取尽量楔切。因为浸润不等于必会转移！缩小手术范围，维护更好的肺功能，这个好处是马上就看得见的。而多切以求更彻底，这个获益不可预见的。当然，如果真的已经存在淋巴道或者血行的转移，那并不是扩大手术范围就能够得以根治和治愈的。在多发结节如此多见的今天，观念的转变或许真的比较要紧。今天分享的这个病例也是原发肺癌，两肺有许多病灶，我们团队切了两处明显的，一处是浸润性腺癌，一处是微浸润性腺癌，还有更小风险更低的没有予以处理。

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影3年。

现病史：患者3年前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节，平时无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。2025-5-6于我院复查后，肺结节CT靶重建+结构化报告：1.【靶结节一】右肺上叶（SE4，IM129）结节，MIA考虑；【靶结节二】右肺上叶（SE4，IM244）结节，IAC考虑，请结合肺结节门诊意见。2 .余两肺多发微小结节及类结节，部分AAH或AIS考虑，建议3-6个月复查。3 .两肺散在少许炎性灶，两肺支气管轻度扩张，肺大泡。4 .主动脉弓及冠脉局部钙化。附见：右乳钙化点；肝脏小囊性灶；脾脏占位，建议进一步检查。附见：肝内钙化灶。现患者诉偶有胸闷，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

先来看两肺不同的病灶平扫上的情况：

病灶1：非薄层扫描上右肺尖瘤肺边界稍不清，有点显模糊的混合密度阴影。慢性炎还是肿瘤只从此图像上定不了。

病灶2：右上叶靠近心缘旁混合密度阴影，此灶不太舒服，由于邻近胸膜受到轻微牵拉，灶内密度显得有点杂乱，而且整体轮廓较为清楚，邻近的血管也有异常增粗的样子。

病灶1：在薄层上显得有较为明显的磨玻璃成分，而且轮廓与边界比非薄层的看上去清楚多了。

结节表面欠平，边缘不光滑，有微小血管进入，像恶性些。

病灶边缘点的地方也是密度较高，整体轮廓较清，不太像慢性炎纤维增生的条索。

病灶3：右上叶紧贴胸膜处微小实性结节，轮廓较清，太小了，良恶性特征不明显。

病灶4：右上叶胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓清，也是太小性质不确切。

病灶5：右上叶后段微小结节，密度略不均，表面似有细毛刺，考虑肿瘤范畴的可能性大些，距胸膜仍有一定距离，近期风险仍不高。

病灶2：结节出现，有明显磨玻璃成分，也有实性成分。

表面不平，灶内密度略杂乱，与血管关系密切，脏层胸膜略有牵拉。

表面有细毛刺，见小血管进入，整体轮廓清，胸膜牵拉可见，实性成分占比较多。

邻近血管似有靠向病灶，表面不平有细毛刺，整体轮廓清，有明显的磨玻璃成分，胸膜轻微牵拉。

病灶6：左下胸膜下有囊腔灶，囊壁是磨玻璃密度的，而且显得略毛糙，有细毛刺，考虑肿瘤范畴的可能性大。

再来看主病灶的靶重建图像：

典型的混合密度，有细毛刺征，有小血管进入，胸膜牵拉，灶内实性成分明显，但实性部分收缩力不强，也不是太致密。这种实性成分容易是中分化的腺泡或乳头成分，不太像高危的实体型或微乳头成分的。

病灶表面毛糙，细毛刺明显，混合密度，附近血管发出分支进入病灶，整体轮廓与瘤肺边界清楚。

灶内密度杂乱，表面不平，血管穿行，轮廓清楚。

进入的血管显得毛糙，灶内散开来，磨玻璃成分明显，瘤肺边界清。

病灶边缘有扩张的细支气管，灶内实性成分不规则，整体轮廓清楚。

血管进入，灶内密度混乱，形态不规则，整体轮廓清，边缘部位有扩张的细支气管。

穿行的血管在病灶内异常增粗，并管壁不清晰，磨玻璃成分轮廓与边界清。

病灶内部有部分实性斑点状，灶内血管穿行明显且有异常增粗，灶内细支气管扩张可见，整体轮廓清楚。

血管贴边并形成血管弯征，表面不平。

血管进入病灶并在病灶侧增粗，表面浅分叶，整体轮廓清楚。

临床考虑：

1、诊断问题：主病灶是非常典型的浸润性腺癌表现，由于有明显磨玻璃成分所以应该是含贴壁成分的腺癌。由于实性成分不是太致密，收缩力不强，没有纠集感，所以考虑实性成分是腺泡或乳头型，不似实体型或微乳头亚型。由于实性占比不低，血管进入明显且异常增粗，表面毛刺明显，邻近胸膜牵拉，所以不能再随访，要及早干预处理。右肺尖病灶1由于在薄层也是更符合恶性些，实性成分也较明显，可考虑一并切除。上叶后段病灶虽也考虑恶性，但目前还很小，又还有其他数处更小的病灶，何况左侧也有病灶，还是囊腔灶，所以考虑暂时不处理。

2、手术问题：如果考虑上叶尖段切除（为了病灶1）加前段切除（为了病灶2），那余下后段，而后段内还有病灶5也是考虑恶性的，那这段切得没有一点意思，还不如直接切右上叶。但切除右上叶，虽然感觉更彻底些，可左下还有病灶，以后可能也得切，影响生活质量会大一些。加上病灶1与病灶2均还是比较靠边上，不如只做楔形切除。若确实是真早期，切缘阴性也够了。以后病灶5真有进展并该处理了，可以考虑消融或华西球形切除（如果以后技术更成熟，能拓宽了适应证的时候），当然即使再切右上叶也是可行的。

最后结果：

经过充分沟通，陈明不同术式与选择的利弊，由患者与家属自己选择楔切，段切还是直接切上叶。但我们的倾向选择是病灶1与病灶2的楔形切除。最后患方选择按我们的倾向意见方式手术。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术：

病灶1剖面观，明显比术前CT上看更符合恶性些，灰白，质较硬，没有包膜，也不是碳沫沉积的样子。

病灶2切面灰白，质较硬，肉眼看就是典型的早期肺癌的样子。

术中快速切片报：前段（病灶2）贴壁生长的腺癌，小灶浸润。尖段（病灶1）贴壁生长的腺癌。

常规病理出来报：病灶1微小浸润性腺癌，病灶2浸润性腺癌，乳头型占50%，贴壁型占40%，腺泡型占10%。淋巴结采样阴性。

感悟：

许多患者仍然认为浸润性腺癌就要转移，许多医生仍然认为浸润性腺癌就定要肺叶切除，许多科普仍在拿1A期肺癌77-92%的五年生存率说事。连2024年版的肺结节诊治中国专家共识中仍是沿用这个生存率的说法，它是这样表述的：肺癌发病率与病死率在我国居恶性肿瘤之首，目前我国肺癌5年生存率为19.7%，肺癌Ⅰ期患者5年生存率可达77%~92%，肺癌早期诊断和治疗是提高肺癌5年生存率、改善患者预后的关键。但我们要看这数据得出的临床研究的时间，它是这样表述的：根据 AJCC 第 8 版肿瘤分期手册 2017 年报道的对 94703 例NSCLC 患者荟萃分析的结果，对于 NSCLC，IA 期患者 5 年生存率约为 80%，其中，ⅠA1、ⅠA2、ⅠA3 期患者 5 年生存率分别为 92%、83%、77%。也就是说，数据报告的时间是2017年，到2017年时至少已经随访5年，那么入资料入组的时间最迟是2012年的。磨玻璃肺癌是什么时间段大量发现检出的？就是在2010年前后！所以指南采用的数据基本上都是传统实性肺癌的，这才是问题的关键，也是偏差的关键所在。那么磨玻璃肺癌的效果到底是怎样的呢？

上图这组数据是针对1A期实性密度为主（腺泡或乳头亚型）的早期肺癌的预后统计，按是否含有贴壁以及是否含有实性亚型进行分类，结果含贴壁不含实性亚型的，5年无复发生存率98.7%，5年总生存率98.4%；含实性亚型不含贴壁的，也就是最差的是5年无复发生存率81.9%，5年总生存率87.7%。这比指南所采用的数据要好得多。所以呀在多原发肺癌如此多见的情况下，只要术前影像含有磨玻璃成分（几乎等同于病理上的贴壁亚型），位置好病灶又还较小的，能楔形尽量楔形切除，既是维护肺功能，也是为以后再对其他病灶或再新检出病灶干预留下余地。今天的这个病例，就是因为仍有磨玻璃成分，位置又能楔形切除的地方，虽考虑浸润性了仍倾向楔形切除的原因所在。

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