高危AML移植

异基因造血干细胞移植（HSCT）被用作儿童高危AML患者首次完全缓解（CR1）期的巩固治疗。对于有HLA相合亲缘供者的患者，无论疾病风险如何，都会接受HSCT。然而，过去的研究表明，HSCT的获益主要体现在标危（SR）患者中，而高危（HR）患者无获益。

过去二十年中，随着新的不利风险因素的不断发现，高危AML的定义发生了显著变化。新的细胞遗传学/分子（CM）风险因素的发现，使得高危和低危患者群体得以扩展。此外，多维流式细胞术检测骨髓中的微小残留病（MRD）也用于进一步细化风险分层。

因此儿童肿瘤学组（Children’s Oncology Group, COG）开展了一项交叉研究分析，以确定HSCT是否能改善当代定义的高危AML患者的预后。近日发表于《Journal of Clinical Oncology》。

研究结果

高危定义：研究纳入COG的两个III期临床试验AAML0531和AAML1031的数据，两个研究分别在2006-2010年和2011-2017年进行，均纳入0-29岁AML患者，分别评估gemtuzumab Ozogamicin联合化疗和硼替佐米联合化疗。对于AAML0531试验，具有单体7、单体5、5号染色体缺失、FLT3基因内部串联重复（ITD）且等位基因比率大于0.4（基于中期修订案）或诱导治疗I期后骨髓中白血病细胞比例超过15%（基于形态学评估）的患者划分为高危组；具有t(8;21)染色体易位或inv(16)染色体倒位的患者划分为低危组；既没有高危特征也没有低危特征的患者被划分为SR组。对于AAML1031试验，具有单体7、单体5、5号染色体缺失以及FLT3-ITD且等位基因比率大于0.4的患者被划分为高危组；具有t(8;21)染色体易位、inv(16)染色体倒位，或者NPM1基因或CEBPA基因体细胞突变的患者被划分为低危组；通过诱导治疗I结束时的MRD检测，将具有标危CM特征的患者进一步划分为低危组（MRD阴性）和高危组（MRD阳性）。

患者特征：共纳入463例高危CM改变患者和72例标危（SR） CM且在诱导I结束时MRD阳性的患者，两组分别有33.9%和45.8%的患者在CR1期接受了HSCT。

高危CM组，CR1期接受HSCT与预后改善相关：在接受单纯化疗和HSCT的患者中，5年OS分别为43.7%和58.8% (P=0.006)， DFS分别为26.0%和49.8%（P<0.001），CIR分别为69.3%和38.0%（P<0.001）。在多变量分析中，HSCT对OS、DFS和CIR的影响的HR分别为0.711（P=0.036）、0.518（P<0.001）和0.386（P<0.001）。此外，在诱导结束时MRD-组，与CR1单独化疗相比，CR1 HSCT与改善DFS和CIR相关；在诱导结束时MRD+组，HSCT与改善OS、DFS和CIR相关。

SR CM和诱导结束时MRD+组的预后：在接受化疗和HSCT的患者中，5年OS分别为39.6%和53.7%（P=0.191），DFS分别为16.9%和50.9%（P=0.032），CIR分别为74.3%和37.0%（P=0.025）。未进行多变量分析，因为在单变量分析中，化疗与造血干细胞移植是唯一与结局显著差异相关的变量。

亚组分析：对于FLT3-ITD患者，接受化疗和HSCT的患者5年OS分别为50.4%和65.4%（P=0.056)，DFS分别为30.9%和53.7%（P=0.001），CIR分别为59.5%和35.4%（P=.0001）。对于非FLT3-ITD的高危CM改变患者，5年OS分别为41.6%和48.3%（P=0.454），DFS分别为24.9%和43.3%（P=0.017），CIR分别为71.8%和42.5%（P<0.001）。基于多变量分析和临床试验定义的亚组以及高危CM亚型，除了7号或5号染色体缺失外，HSCT均与预后改善相关。

总结

HSCT的获益：研究表明，在当代定义的高危AML患者中，HSCT与预后改善相关。在接受HSCT的患者中，无论是高危CM组还是SR CM且MRD阳性的患者，DFS和CIR都有显著改善。

风险分层的重要性：随着风险分类标准的更新，大约半数原本被归为标危的患者被重新归类为高危。这解释了为什么与早期研究相比，该研究中HSCT显示出对高危患者的获益。

MRD检测的作用：MRD检测在风险分层中的作用得到了进一步验证，尤其是在标准风险患者中，MRD阳性患者的预后较差，而HSCT能够显著改善这部分患者的预后。

研究结果的解释：研究结果与早期研究不同，可能是因为风险分类的变化，使得更多的患者被归类为高危。

研究的局限性：研究的局限性包括无法进行意向性分析，因为患者是根据最佳供者可用性分配到HSCT的。此外，研究结果无法推广到对化疗无反应的患者。

参考文献

Benjamin J. Huang et al. Hematopoietic Stem Cell Transplantation Outcomes for High-Risk AML: A Report From the Children's Oncology Group. JCO 0, JCO-24-01841 DOI:10.1200/JCO-24-01841

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