病史摘要

患者男性，62岁，主诉排尿困难、尿频、尿痛1月余，腹部CT示膀胱尖结节样隆起。

 大体描述

“膀胱肿瘤，TURBT”：灰褐碎组织一堆，共大小3.5×3.5×1.0cm。

 镜下形态

低倍镜下可见表面被覆正常膀胱黏膜

间质黏液样基质，富含薄壁扩张的血管

肿瘤细胞胞浆丰富嗜酸，呈圆形-胖梭形，可见嗜酸性粒细胞伴随

细长梭形肿瘤细胞杂乱无章或“组织培养”样分布，间质黏液样

肿瘤细胞细长梭形，部分可见嗜酸性核仁，肿瘤细胞间可见丝状排列的胶原

肿瘤细胞细长梭形，可见炎症细胞伴随

 诊断思路

王朝夫老师讲过梭形细胞病变诊断思路的五个自问：

（1）细胞有胶原产物吗？答：有

（2）这个病变是肿瘤吗？答：细胞单克隆排列，是

（3）这个肿瘤是恶性吗？答：无凝固性坏死及核分裂象，呈浸润生长，是or否？

（4）这个恶性肿瘤是肉瘤吗？

（5）这个肉瘤是什么来源？

 免疫组化

免疫组化汇总：

AE1/AE3(+)，CD44(+)，P53(野生型)，Ki67(约20%)，SMA(+)，ALK-1(+)，CK7(-)，CK20(-)，MyoD1(-)，CD34(-)，S-100(-)，Desmin(-)，BCL-2(-)，SOX-10(-)，CD117(-)，DOG-1(-)。

 分子检测

FISH检测：

肿瘤细胞内可见红绿分离信号，提示ALK断裂探针检测阳性

 最终诊断

“膀胱肿瘤，TURBT”：结合形态、免疫组化及分子检测，符合膀胱炎性肌纤维母细胞肿瘤。

 膀胱炎性肌纤维母细胞肿瘤

（inflammatory myofibroblastic tumor of the bladder，IMTB）

定义：

炎性肌纤维母细胞肿瘤是有局部复发和罕见转移能力的间叶源性肿瘤，表现为肌纤维母细胞表型，并伴有间质炎症细胞如淋巴细胞和浆细胞浸润。

ICD-O 编码：

8825/1 Inflammatory myofibroblastic tumour

好发部位：

炎性肌纤维母细胞肿瘤可发生在泌尿生殖系统的各个部位，但膀胱是最常见的部位。

临床表现：

血尿、排尿困难、下腹痛等；部分IMTB继发于手术后。

好发人群：

主要发生于中年人；约25%发生于儿童；ALK阳性的IMTB更好发于女性及年轻人。

病因：

不详，可能与手术史相关。

发病机制：

与ALK基因重排有关

大体表现：

大体外观类似间叶源性肿瘤，切面灰白色或褐色；通常是非特异性的

镜下形态：

1、肌成纤维细胞样的梭形细胞 (纤细的纺锤状，胞质细长，细胞核温和)

2、炎症细胞（淋巴细胞最常见）

3、可浸润膀胱固有肌层，但不一定是恶性肿瘤的证据

4、罕见病例具有明显肉瘤形态，其行为具有侵略性

5、没有共存的癌(特别是尿路上皮癌)，证明不存在肉瘤样癌

组织学形态分类：

形态一：结节性筋膜炎样型

• 黏液样间质+稀疏、排列紊乱或束状排列的梭形细胞（细长而肥胖）

• 炎性细胞（浆细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞，少数可见中性粒细胞）

• 可见神经节细胞样细胞

结节性筋膜炎样型

形态二：纤维组织细胞瘤样型

• 密集束状排列的梭形细胞（细长、肥胖、卵圆形、圆形，部分细胞圆形空泡状，染色质细腻，核仁明显）

• 炎性细胞（主要为淋巴细胞和浆细胞）

纤维组织细胞瘤样型

形态三：平滑肌肉瘤样

• 弥漫分布或束状排列的梭形细胞（异型性明显；核圆形、卵圆形，部分呈肥胖梭形，空泡状、核仁明显、核分裂象多见）

• 炎症细胞（嗜酸性粒细胞浸润为主、伴有少量淋巴细胞、浆细胞）

• 局部可见血管外皮瘤样结构，局灶间质疏松水肿

• 可见凝固性坏死

平滑肌肉瘤样型

肿瘤可表现出3种形态或以1~2种形态为主。

免疫组化：

1.SMA总+，CKpan、Desmin和h-caldesmon可变+

2.S-100、CD34、KIT、CD21和CD23-

3.p63、GATA3和CK(H)通常-

4.ALK(35-89%)+，通常伴有ALK基因重排

5.P53野生型表达

分子异常：

1.ALK阳性支持诊断，阴性不能排除

2.无TERT启动子突变，鉴别肉瘤样癌

诊断标准：

必要的诊断标准：

1、大量梭形细胞（肌纤维母细胞样：纤细的纺锤形、细长的胞浆、细胞核温和）

2、散在炎症细胞（淋巴细胞、浆细胞）

3、SMA++

理想的诊断标准：

1、无癌共存

2、ALK+帮助诊断，ALK-不能排除

预后：

泌尿道的IMT有更好的生物学行为，罕见转移

少见局部复发，主要发生在成年人，通常被认为与手术中肿瘤的不完全切除有关

治疗：

完全手术切除是首选的治疗方法

不可切除的肿瘤可用ALK抑制剂治疗，有助于后续手术切除

在某些情况下也使用抗炎药治疗

鉴别诊断：

1、假肉瘤样肌纤维母细胞增生

2、术后梭形细胞结节（纤维母/肌纤维母细胞反应性增生）

临床病史（重点鉴别条件）：泌尿生殖道手术，术后5周~3个月发现

临床症状：血尿、尿路梗阻等

镜下形态：增生的纤维母细胞/肌纤维母细胞+间质黏液变及炎细胞浸润，可见红细胞外渗（形态交叉）

免疫表型：瘤细胞常表达CK、SMA和Desmin，不表达ALK（免疫表型交叉）

分子检测：ALK阴性（必要时可做）

3、膀胱肉瘤样尿路上皮癌

参考文献及书籍：

1.WHO. Classification of Tumours Editorial Board.， World Health Organization.， International Agency for Research on Cancer. Urinary and male genital tumours. 5th edition. ed. World Health Organization classification of tumours， 5th edition. International Agency for Research on Cancer; 2022:xiii， 576 pages.

2.Acosta AM， Demicco EG， Dal Cin P， Hirsch MS， Fletcher CDM， Jo VY. Pseudosarcomatous myofibroblastic proliferations of the urinary bladder are neoplasms characterized by recurrent FN1-ALK fusions. Mod Pathol. Feb 2021;34(2):469-477. doi:10.1038/s41379-020-00670-0

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