出生仅8天的小宝，因为嗜睡、拒奶、呕吐被紧急送到儿科急诊。护士刚一抱过来，便皱起了眉头——“这孩子身上有种奇怪的酸臭味，像……臭脚丫？”家属表示，小宝前两天突然高烧、精神变差，起初还以为是普通感染。但血氨值高达350 μmol/L，远超正常范围，随即出现惊厥，生命体征快速恶化。医生立即启动新生儿代谢病筛查，结果显示：异戊酰辅酶A脱氢酶缺陷，确诊为异戊酸血症（Isovaleric Acidemia，IVA）。

这是一种罕见的有机酸代谢病，患儿无法正常分解亮氨酸，代谢产物异戊酸在体内堆积，不仅引发严重酸中毒和高氨血症，还散发出一种特征性的臭味。很多孩子往往在第一次发病时，因“感染样表现”被误诊，错过了黄金抢救时间。小宝在经过紧急透析、补碳治疗、限制蛋白饮食和肉碱支持后，病情逐渐稳定。家属也被告知：这是常染色体隐性遗传病，未来还需长期管理，避免高蛋白饮食，并监测代谢状态。

什么是异戊酸血症

异戊酸血症（IVA）是由于异戊酰辅酶A脱氢酶（isovaleryl-coenzyme A dehydrogenase,IVD）缺陷造成亮氨酸分解代谢异常，最终导致异戊酰辅酶A及其大量有毒代谢产物在体内蓄积，从而引起代谢性酸中毒及多脏器功能损伤。我国各地区发病率差异较大，我国台湾约为1/365000，浙江省约为 1/234000，福建泉州地区的发病率为 1/84469。

临床表现

异戊酸血症（IVA）临床表现主要分为急性型和慢性间歇型。

急性型多在新生儿期发病，起病急，表现为喂养困难、呕吐、低体温、嗜睡、惊厥等非特异性症状，体液常有“汗脚样”异味。实验室可见严重代谢性酸中毒、酮症、高氨血症、血糖异常及骨髓抑制（全血细胞减少）。若未及时治疗，可快速进展至脑水肿、昏迷甚至死亡。

慢性间歇型多在婴儿期后发病，表现轻微，常为生长发育迟缓和智能障碍。常因感染或高蛋白饮食诱发急性发作，出现呕吐、嗜睡、酮尿和典型异味，部分患儿也有骨髓抑制。随着年龄增长，发作频率可逐渐减少。

此外，代谢失代偿期可能伴有癫痫、婴儿痉挛或急性胰腺炎。近年来通过新生儿筛查发现部分无症状患儿，仅表现为生化指标异常。

诊断

IVA应在新生儿期或婴儿期出现喂养困难、反复呕吐、嗜睡等非特异性症状，并伴有代谢性酸中毒、酮症酸中毒、高血氨、血小板减少或全血细胞减少时予以高度怀疑，需进一步完善相关代谢和基因检测明确诊断。

1. 血液串联质谱与尿有机酸分析

确诊依赖于特征性代谢物的升高，包括血中异戊酰肉碱（C5）和尿中异戊酰甘氨酸显著升高。需要注意，C5酰基肉碱并非IVA特异，其还包括2-甲基丁酰肉碱和特戊酰肉碱，不能单凭其升高确诊，串联质谱主要用于新生儿筛查。某些药物（如头孢菌素）可干扰结果。

2. 基因检测

IVD基因突变的检测可进一步确诊。已知IVD基因存在50余种致病突变，但尚未建立明确的基因型与表型关联。不同人群存在热点突变，如：

• c.1208A>G：常见于中国大陆和台湾

• c.932C>T：见于德国和美国

• c.457-32CA>GG：韩国

• c.367G>A：南非高加索人群

• c.1222G>A、c.890C>T：土耳其

但由于技术局限，部分致病突变可能无法通过常规基因检测识别。

治疗

IVA的治疗主要包括以下三个方面：

1. 预防代谢危机

在应激状态（如感染、禁食）下，亮氨酸及其代谢物显著升高，应立即减少其摄入。通过补充无亮氨酸的氨基酸粉和高糖饮食提高热量摄入，必要时静脉输注葡萄糖。急性期亮氨酸摄入可减少至日常的一半，并在24小时内逐步恢复至原水平，以维持合成代谢。

2. 饮食控制

长期通过低亮氨酸饮食限制异戊酰辅酶A的生成，主要针对严重型患儿。饮食限制需避免过度，以防营养不良、氨基酸失衡、体重下降等不良反应，需定期监测身高体重、生化指标、微量元素及维生素水平。有研究建议补充DHA和花生四烯酸以改善营养状态。

3. 促进毒性代谢产物排泄

补充左旋肉碱和甘氨酸，可与异戊酰辅酶A结合生成无毒、可排泄的异戊酰基肉碱和异戊酰甘氨酸，从而减少毒性物质积聚。推荐剂量如下：

急性期：左旋肉碱 100～200 mg/kg·d，甘氨酸 250～600 mg/kg·d；

慢性期：左旋肉碱 50～100 mg/kg·d，甘氨酸 150～250 mg/kg·d。

如出现高血氨，可加用苯甲酸钠等降氨药物。

参考资料：

[1]孙萌,李育霖,邹卉.异戊酸血症的筛查与诊治现状[J].发育医学电子杂志,2021,9(04):310-312+320.

[2]段芳芳,黄慧,郭智彬.罕见病异戊酸血症的诊治进展与预防[J].江西医药,2020,55(12):1904-1907.

[3]VOCKLEY J,ENSENAUER R.lsovaleric acidemia:new aspects of genetic and phenotypic heterogeneity[].Am JMed GenetC Semin Med Genrt,2006,142C(2):95-103.

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