案例报道

一名36岁男性患者，因右肩部进行性肿大伴疼痛6个月入院，既往体健。

查体：右肩关节后方触及肿块，质硬，伴明显压痛，皮肤无瘀斑，皮温不高，未见其他相关症状）。

随后进行右肩MRI显示：右肩关节后方、三角肌深部见13.2×4.1×7.8CM不均匀长T2长T1信号肿块（图1），边界清楚，增强扫描边缘强化明显，考虑恶性肿瘤。超声检查生殖系统为阴性；随后手术完整切除右肩部肿瘤。

肉眼观：肿块大小约14×10×6cm，肿块与周围组织分界不清，无包膜，切面由两种成分构成，实性区域呈灰白、灰黄色，质中，鱼肉样，囊性区域内含暗红色液体（图2）。

术后组织病理诊断为（右肩部）混合性生殖细胞肿瘤（mixed germ cell tumor, MGCT）。

术后患者进行6个疗程的化疗，但7个月后患者因胸痛再次入院，MRI检查示右肩部及右肱骨上段内侧软组织见囊实性混杂异常信号，增强呈不均匀强化，考虑为混合性生殖细胞肿瘤复发；

胸部增强CT示右肺上叶近肺门处类圆形占位，考虑为混合性生殖细胞瘤转移。

行右肩胛骨肿块、周围肿瘤组织切除术，术后病理证实混合性生殖细胞肿瘤复发。

图1：右肩MRI显示：右肩关节后方、三角肌深部见13.2×4.1×7.8CM不均匀长T2长T1信号肿块。

图2：肉眼观：肿块实性区域呈灰白、灰黄色。

镜下观：

显示该肿瘤组织形态多样，病变主要表现为未成熟畸胎瘤成分，肿块内弥漫分布多数岛屿状的胚胎性软骨和未成熟神经组织，神经组织内查见原始神经管和菊形团（图3）,内有重叠的、染色过深的细胞和大量的核分裂；

图3：未成熟畸胎瘤，神经组织内查见原始神经管和菊形团，H&E 100×

此肿瘤细胞免疫组化：

CD56、CD99、S-100表达阳性（图4），Glypican-3、NSE、SYN、CGA表达阴性。其次是卵黄囊瘤，肿瘤组织为不规则腺管、腺泡样结构，内衬单层扁平或立方瘤细胞(图5)，还可见乳头状结构；此肿瘤区免疫组化Glypican-3和AFP表达阳性（图6、7）。SALL4、PLAP和CK在两肿瘤区域均表达阳性，而OCT4、HCG、CD117在两肿瘤区均表达阴性，Ki-67约80％。经全外显子组测序方法检测发现：ENPEP（4q25）、Zcchc11、RREB1（6p24.3）、CKAP4（12q23.3）等基因突变。

图4：未成熟畸胎瘤成分中未成熟神经组织CD56呈阳性，Immunohistochemical stains100×

图5：卵黄囊瘤成分示肿瘤组织为网状或微囊状结构，H&E 100×

图6：卵黄囊瘤Glypican-3强阳性，Immunohistochemical stains100×

图7：卵黄囊瘤AFP呈强阳性，Immunohistochemical stains100×，

 病理诊断

（右肩部）混合性生殖细胞肿瘤，由未成熟畸胎瘤成分（约70%）和卵黄囊瘤（约30%）成分组成，其中未成熟性畸胎瘤分级Ⅲ级。

 讨论

生殖细胞肿瘤通常发生于性腺部位，而仅有约2%-5%的肿瘤起源于性腺外^[2]。性腺外器官生殖细胞肿瘤的诊断应先排除睾丸、卵巢原发的生殖细胞瘤转移的可能性。生殖细胞肿瘤多见于性腺，如果发现性腺外生殖细胞瘤，则认为是隐匿性性腺癌的转移。所以当我们要诊断为性腺外生殖细胞瘤时，应该进行影像学检查以排除性腺肿瘤。本例患者经影像学检查睾丸为正常。

性腺生殖细胞肿瘤来源于不同分化阶段的生殖细胞(原始生殖细胞)。性腺外生殖细胞瘤的组织发生来源多数学者认为是原始生殖细胞从胚胎卵黄囊向性腺分化过程中迷失,或被生理性分布至其他组织器官,造成造血或免疫功能异常,从而引起肿瘤发生^[3]。目前尚未有相关文献证实，仍需我们进一步探讨。但其组织学形态与起源于性腺的生殖细胞肿瘤基本相同。

混合性生殖细胞肿瘤由2种或以上不同生殖细胞肿瘤构成,其中至少1种成分为原始成分，此种肿瘤在临床上非常少见^[4]，其中最常见的类型为畸胎瘤和胚胎性癌的混合,其他肿瘤性成分包括卵黄囊瘤、精原细胞瘤和绒毛膜癌。本例肿瘤成分为未成熟畸胎瘤、卵黄囊瘤。混合性生殖细胞肿瘤组织形态学表现纷杂多样,难以确定其组织来源。因此，免疫标志物对于确定肿瘤的来源有一定提示作用^[3]。

畸胎瘤为最常见的生殖细胞肿瘤,分为成熟性和未成熟性畸胎瘤2种,前者发病率较高,主要由成熟的各胚层成分组成,本例肿瘤组织形态中可见散在软骨及腺腔样结构,符合成熟性畸胎瘤诊断；后者含有三胚层来源的各种幼稚成分,最常见为神经组织,如神经上皮菊形团和神经管样结构,也可见未成熟的间叶组织,如软骨、骨样、脂肪和横纹肌组织等。本例可见原始神经管和菊形团,免疫表型SALL4、CD56 和CD99阳性,支持未成熟型畸胎瘤诊断。未成熟型畸胎瘤根据不成熟的神经上皮面积进行组织学分级：少于1/40 HPF为Ⅰ级,良性,但具有恶性潜能；(1~3)/40 HPF为Ⅱ级,低度恶性；>3/40 HPF为Ⅲ级,恶性。本例未成熟神经上皮面积占3个以上40 倍视野,组织学分级Ⅲ级。

卵黄囊瘤形态多样，有疏松的黏液样基质、筛网状微囊、迷宫样裂隙构成特征性的网状结构、实性结构、腺管-腺泡结构、内胚窦结构、乳头状结构、多囊泡卵黄囊样结构等特征；肿瘤组织中可见特征性的Schiller-Duval 小体和透明小体。AFP是卵黄囊瘤的特征性标志物,但非特异性,在未成熟性畸胎瘤也可表达。目前认为Glypican-3和AFP是诊断卵黄囊瘤特异度和灵敏度好的抗体,有助于诊断^[5]。胚胎性癌组织学由大而原始的上皮样细胞构成,肿瘤细胞排列成片状或不规则腺样、裂隙、管状或乳头状,免疫组织化学染色CD30表达阳性。本例Glypican-3和AFP表达阳性,而CD30表达阴性,HCG表达阴性，所以不包含胚胎性癌和绒毛膜癌成分。

有文献报道，性腺外GCTs与性腺GCT具有相同细胞遗传学特征。颅内生殖细胞肿瘤（IGCTs）全外显子组测序显示突变基因：KIT(26％)、KRAS／NRAS(20％)、CBL(1 l％)、MTOR(8％)和NFl(3％)，还观察到19％的AKTl扩增，总体而言，53％的iGCTs在KIT—RAS—MAPK或AKT．MTOR途径中具有一种或多种遗传变异。

本病例经全外显子组测序方法检测到ENPEP（4q25）、Zcchc11、RREB1（6p24.3）、CKAP4（12q23.3）等基因突变。ENPEP基因编码谷氨酰氨基肽酶，能切断血管紧张素II中n端天冬氨酸，与肿瘤的发生和免疫微环境有关. ENPEP作为免疫检查点抑制剂疗效的潜在预测因子^[6].Zcchc11是一种RNA结合蛋白，与各种RNA的转录后调节有关，有研究报道其作用是促进细胞周期由G1期向S期过渡而影响细胞增殖^[7]。 RREB1是一种蛋白质编码基因,与RREB1相关的疾病是染色体22q11.2缺失综合征( 22qDS)，这可能与混合性生殖细胞肿瘤有关^[8]。CKAP4（细胞骨架相关蛋白4）是一种蛋白质编码基因，与DKK-1结合后，CKAP4与PI3K的p85α亚基结合以激活PI3K / AKT信号传导并刺激癌细胞增殖^[9]。这可能会为肿瘤的发病机制及治疗提供新的线索，但本研究数据太少，仍需我们进一步研究。

 据报道混合型生殖细胞瘤，主要是伴有恶性成分的畸胎瘤(其他生殖细胞肿瘤、癌或肉瘤)，具有更强的侵袭性。超过50%的患者在随访2年内死于局部侵袭或远处转移(淋巴结、肝脏、肺、心脏、骨骼和大脑) ^[10]。由于本病恶性程度高，原则上治疗以手术为主,化疗和放疗为辅的综合治疗。临床倾向低剂量放疗结合化疗,能降低患者病死率,有效改善预后。本例患者术后接受单纯化疗,7个月后肿瘤复发,或许与未进行放疗有关,且混合性生殖细胞肿瘤具有向周围侵袭的生物学特性^[11],预后极差。

 总结

总之，肩部的原发性混合性生殖细胞瘤是一种极为罕见的病例，且混合性生殖细胞瘤起病隐匿，症状无特异性，临床易误、漏诊，病理检查和诊断对患者的治疗和预后有重要意义，需广泛取材并报告组织学类型及比例指导临床用药，早期诊断、及时化疗可以延长患者生存期。目前以手术为主,化疗和放疗为辅的综合治疗，但是仍然有较高的复发率及转移率。所以进一步基因研究也是必要的，以确定这一罕见疾病的临床特征，并制定有效的治疗方案。

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