Hey guys，软组织填充剂注射是整形外科医生进行的第二常见的非手术程序。面部注射后发生的血管内物质栓塞是一种罕见但可怕的结果，因为很可能导致失明和脑血管意外（CVA）等长期后遗症。文献中充满了因注射自体脂肪、软组织填充剂（如透明质酸、胶原蛋白、PLLA、羟基磷灰石钙，甚至皮质类固醇混悬液）引起的永久性失明的例子。然而，在医美文献中，关于美容面部注射后栓塞引起的即将失明的即时治疗的信息很少。大多数讨论失明和CVA作为面部填充剂后遗症的文章都发表在眼科、神经病学和皮肤病学领域。讨论中还缺少一种有效的治疗方法，在即将失明的血管内注射的情况下，注射医生可以快速安全地遵循该方法。

在这篇论文中，作者介绍了一名64岁的女性患者，她在家庭医生处，进行面部注射富血小板血浆（PRP）后，单侧右侧永久性失明、前额组织坏死和对侧左侧偏瘫。

本文的目的是：

（1）提高人们对美容面部注射后失明病例数量不断增加的认识

（2）了解填充材料引发栓塞性中风等进一步并发症的可能性，以及

（3）鼓励所有进行面部填充的医生建立一个系统，以便在注射过程中立即治疗出现眼部疼痛和即将失明的患者。

图：栓塞如今越来越多

在作者的实践中，作者在每个办公室都安装了一个“防盲安全工具包”，以便及时开始治疗栓塞和即将失明的人。该试剂盒包含动脉栓塞事件中应遵循的分步方案，因为研究表明，在重见光明的患者中，他们在事件发生后30分钟内接受了治疗。

病例报告

作者报告了一例64岁女性患者，她在2015年9月接受PRP治疗前额面部皱纹时，主诉严重右眼疼痛、视力变化和晕厥，随后前往急诊科就诊。注射由佛罗里达州迈阿密一家美甲沙龙水疗中心的家庭医学临床医生进行。资深作者（J.R.F.）是患者住院医院的随叫随到的整形外科医生。资深作者在症状出现24小时后接受了咨询。经体检，患者完全右眼失明，虹膜缺血性改变，眶上动脉分布的前额坏死，右眼睑下垂，左侧轻偏瘫。虹膜中的缺血性变化表明睫状后循环受损，这在非常近端的眼动脉栓塞时可见（图1）。患者有使用β受体阻滞剂控制高血压的病史。无对比的磁共振成像（MRI）显示，右侧大脑中动脉大部分区域都有急性梗死区域，主要涉及右上颞叶、顶叶和枕叶，以及右额叶的皮质和皮质下白质，这与患者的左侧轻偏瘫有关（图2）。无对比的磁共振血管造影（MRA）显示右眼动脉近端栓塞，远端变化与缺血有关（图3）。入院医生进行了全面的栓塞检查。颈动脉双功超声显示无明显狭窄或斑块。经食管超声心动图显示没有心源性栓塞或分流的证据。前额坏死用抗生素软膏保守治疗。一旦痊愈，患者接受了三次脉冲染料激光治疗疤痕。事件发生八个月后，该区域愈合良好，有轻微增生性瘢痕，将在未来切除（图4）。患者出院后，接受了前额局部伤口护理，并由物理治疗师随访，以恢复CVA的肌肉张力。患者病情好转，但左上肢和下肢仍有一些残余无力。

图1

讨论

作者的目标是讨论面部注射导致失明和CVA的机制，提供将永久失明风险降至最低的方法，并提出一种治疗方法，适用于患者患有与眼部疼痛和视力丧失相关的栓塞的情况。

机制一：失明和脑血管缺血可能发生的机制是血管内物质直接栓塞血管。直接注射到动脉空间的力导致注射产生更高的压力，从而可以反向流动。血管内注射后，柱塞上的过度压力和较长的注射时间会导致一团内脏物质以逆行方式从面部动脉（如眶上动脉、喉上动脉、眶下动脉）行进到眼动脉，然后眼动脉将以顺行方式将栓塞物质释放到较小的终末动脉，如视网膜动脉。如果使用大口径针头和大注射器，产生的压力可能足以将粘性物质一直移动到颈内动脉，当释放时，可能会导致脑循环栓塞，从而导致CVA。此外，注入大量材料可以克服加剧这些并发症所需的最小填充剂量。为了发生机械栓塞（栓塞），血管内沉积的材料必须是粘性的。PRP不是一种粘性材料，这是封堵血管的先决条件，因此不太可能适用于本案例。

图2

2017年之前，还没有因面部注射PRP而导致失明的病例报告。然而，PRP制剂可以与透明质酸一起注射。尽管正确识别注射的产品以指导治疗很重要，但这一案例突显了注射者和工作人员需要意识到面部注射后即将失明的症状。根据栓塞的位置，动脉栓塞的类型可以进一步细分为弥漫性或局部性：无论是发生在主干动脉（眼动脉、睫状后动脉或视网膜中央动脉）还是更末端的分支。自体脂肪是最粘稠的物质，在眼动脉水平上具有最高的弥漫性栓塞风险，预后较差。降低风险的方法之前的文章主要关注通过降低动脉内注射的风险来预防栓塞。这些预防措施包括：避免使用大口径针头，使用钝钝针，在填充剂中添加肾上腺素以引起血管收缩，使用不需要柱塞承受高压的较小注射器，缓慢注射，并在注射前抽出柱塞以检查动脉内位置。

图3

了解面部脉管系统的解剖结构和常见变体对于正确注射至关重要。由于材料血管内注射的风险增加，也应避免在创伤组织中注射。栓塞的早期诊断对于改善患者预后和最大限度地提高治疗效果至关重要。在视网膜动脉栓塞的情况下，急性发作的眼部疼痛是主要的主诉。脑栓塞可能立即出现，也可能在数小时的潜伏期后出现。脑栓塞患者可能出现新发的颅神经缺损或轻偏瘫。没有经验和/或非医疗人士可能不知道面部注射的这些罕见不良事件。为了进一步降低血管内注射和进一步栓塞的风险，只有经过核心美学专业（如整形外科、皮肤病学、面部整形外科、眼部整形外科）培训的经验丰富的医生才能进行这些手术。由于缺乏监管，缺乏经验的医生操作在某些地区是一个常见的问题，包括出现这种情况的南佛罗里达州市场。面部填充剂后眼部疼痛和失明的治疗方法以下治疗方法改编自Lazzeri等人，并在作者的实践中实施（图5）。

图4

治疗适应症：a.突发性眼部疼痛b.视力丧失

要注意事项：a.目标是快速降低眼压，使栓子向下游移位，改善视网膜灌注。b.治疗必须在90分钟内开始。治疗越早开始，预后越好。

方案a.拨打911。准备尽快将患者转移到医院。b.在办公室开始6步治疗方案，并在医院继续（图6）。

仅在受影响的眼睛中服用0.5%的噻吗洛尔1-2滴。β肾上腺素能拮抗剂会减少眼睛房水的产生并降低眼压。

给患者服用一片325毫克阿司匹林。

用反复增加的压力按摩眼球10-15秒，然后使用三面镜以进出动作突然释放。重复3-5分钟。

如果注射透明质酸，应将透明质酸酶注射到球后间隙。该程序只能由受过训练的医生进行，即眼科医生或眼部整形外科医生。如果患者被迅速转移到急诊科，则应联系随叫随到的眼科医生。

图5

a.球后注射透明质酸酶的程序始于向侧下眼睑注射局部麻醉剂。然后，将27号钝针朝向眼眶锥体的后部插入至少1英寸。最后，注射2-4mL（150-200单位/mL）透明质酸酶。

一旦患者被转移到医院：

a.静脉注射500 mg乙酰唑胺。这应该会增加视网膜血流量并降低眼压。

b.考虑皮下注射Lovenox（依诺肝素）或静脉注射肝素进行抗凝。如果患者有中风的体征或症状，请推迟这一步骤，直到神经科医生对患者进行评估。

图6

结论

通过适当的技术和医生的专业知识，可以避免面部注射过程中材料的逆行栓塞。如果确实发生栓塞，提前准备的治疗方案和试剂盒可能意味着消退和永久性缺陷之间的区别。

参考文献

1. Prado G, Rodríguez-Feliz J. Ocular Pain and Impending Blindness During Facial Cosmetic Injections: Is Your Office Prepared? Aesthetic Plast Surg. 2017 Feb;41(1):199-203. doi: 10.1007/s00266-016-0728-4. Epub 2016 Dec 28. PMID: 28032150.

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