前言：患者一般不具备医学的专业知识，普通人会觉得诊断对了的医生好厉害。就如我小时候，有患者到外婆家来找舅舅看病，舅舅拿个听诊器一听，说“你的心脏上有个洞，要开刀补上”。我觉得舅舅好厉害，又看不见里面，也摸不着里面，怎么听都能听得出有个洞呢？等到长大后学了医，才知道先天性心脏病会有杂音，听诊器放相应的听诊区听到杂音是能判断存在房间隔缺损还是室间隔缺损的。前段时间有位结友问诊，我告诉他是肺癌，建议其手术，术后真的是早期肺癌，家属反馈给我时说“你真是神医！”，当然怎么会是神医呢，同类的结节看多了，一看就会明白这样的表现的基本上就是肺癌，并不神秘。但有患者这样表扬，仍觉得一天的心情都是美美的。也觉得自己的科普与分享能让更多朋友了解并知晓肺结节知识，也在自己反思与进步，也将自己的经验分享给同道们，或许对他们的日常工作也有益处，少走弯路多些思考，这便有价值、有意义、有成绩。

基本信息： 

男性， 69岁 ，河北人。

第一次问诊：2025.2.25

病史信息：

主诉：

查体发现肺结节1年余。

现病史：

患者于1年余前查体发现肺结节， 无发热，无胸痛胸闷，无头晕头痛，无腹痛腹胀， 于2024.12.05就诊于某市人民医院行胸部CT检查示 1、右肺下叶条片状高密度影，考虑慢性炎症，随诊； 2、右肺上叶钙化灶； 3、左肺下叶磨玻璃微小结节，建议12个月后复查； 4、右侧胸膜增厚、钙化； 5、右肾囊肿可能； 6、胆囊内高密度影，请结合腹部增强CT检查。 今为求进一步诊疗来诊。

疾病描述：

患者是我的父亲，2024年1月18号体检的时候没有报出右肺上叶的这个混合磨玻璃结节，当时报的是右肺中叶斑片状影像，建议口服消炎药，三个月之后复查ct。 三个月后2024年3月19号复查ct斑片状影明显吸收好转，依然没有报出右肺上叶混合磨玻璃结节。2024年12月3号体检时报出右肺上叶混合磨玻璃结节，我去影像中心调取了1月18号和3月19号的两次ct影像，影像科医生发现了右肺上叶的混合膜玻璃结节，同时又调出了2023年2月份的ct影像，也发现了这个结节。医生对比反馈没有什么变化。 希望叶主任能够给予的帮助： 现在我们市区两家医院诊断不一致，某市中西医结合医院心胸外科医生诊断右上叶为高危混合磨玻璃结节，需要手术或者穿刺做病理。而某市人民医院影像科认为右上叶的结节两年没有变化，不用过分关注，6 - 12个月随访即可。

希望获得的帮助：

希望叶主任能够给予确定性的诊断。并解答以下问题： 

1、能否确定是肿瘤?原位、微浸润、浸润？？？ 

2、从2023年到现在结节的大小、形态、密度有没有发生变化? 

3、这个结节我们是需要穿刺、PET、手术、还是随访? 

4、如果随访，周期间隔多长时间? 需要做哪些检查? 

5、如果手术，是马上做还是可以再等等? 

6、如果手术，对老人身体伤害大吗? 会不会身体恢复不了? 

7、如果手术，应该采取哪种手术方式楔形？段切？还是肺叶？ 

8、这个手术的难度大不大？会不会出现术中肿瘤定位不准的情况？需不需要去更高一级的医院手术？ 

7、如果不手术，我们是否还需要做一些辅助的检查去帮助叶主任判断病情? ?

我的影像截图：

2024年1月时的影像最明显的层面看，病灶紧贴胸膜，磨玻璃密度，表面欠光滑，中间有小空泡征，整体轮廓与边界清楚，从影像上看是较为典型恶性的影像表现。

2024年3月时病灶显得浅分叶较之前明显，有微小血管进入，整体轮廓与边界清，且已经随访过，当然更要考虑是恶性的。

到了2024年12月，病灶表面见短毛刺，灶内见血管穿行，轮廓与边界清楚，考虑恶性。

我的意见：

右肺上叶这个病灶是纯磨玻璃密度，伴有小空泡征，与胸膜贴的很近，对比上面截图的三次，最后一次的病灶轮廓显得毛糙，病灶内部穿行的血管较前几次显得明显，就是说虽然没有明显的实性成分，但是还是略有进展。这种密度与形态原位癌的可能性比较大，但是不能完全除外不典型增生或者微浸润性腺癌。是否手术的考虑，从风险来看主要是有没有实性成分，当然现在还说不上。但是紧靠胸膜，边缘显得毛糙，病灶内部又有血管，即便再随访，估计也在近几年内还是会进展而不得不手术，加上这个病灶位置非常好，如果单孔胸腔镜下局部切除，只需要切除一点点肺组织，对肺功能几乎没有什么影响。所以我的想法是：考虑单孔胸腔镜下局部楔形切除也可以，如果暂时不手术需要半年复查随访，当出现实性成分或者范围扩大还是需要及时切除。Pet CT、增强CT等相关检查都没有价值。如何权衡与选择需要你自己考虑定。意见供参考！

第二次问诊：2025.3.14

病史信息：

疾病描述：

叶主任，您好！又来打扰您了。2025.3.13我又带我父亲去某市人民医院复查了一个胸部薄层CT，昨天距离上次检查正好是3个月零10天，我把检查影像和报告上传了，麻烦您看一下！ 现在有几个问题想寻求您的帮助： 1、昨天我们当地医院跟我父亲说可以手术，也可以先观察，6个月再复查CT，所以我父亲听了医生的话之后，就开始犹豫起来，（本来已经作通思想工作了，准备去手术了。）您看我父亲最新的CT是否有变化？是否真的可以再观察？我个人倾向于选择手术，做完了也就不再考虑肺上的问题了。 2、如果选择观察，6个月复查一个薄层CT，是否会出现不可控的情况。比如说，临近胸膜很近，发生转移了？ 3、昨天医生说了一下手术方式，采取单孔镜楔形切除大概3厘米左右的肺组织，可能会插管（我估计我父亲听了插管后吓得不敢手术了）。不知道这种手术方式是否合理？您是权威专家，您的公众号的文章我每篇必读，我更相信您的判断。 4、除了手术，消融是否可以考虑？另外，是否有必要考虑下穿刺活检吗？ 5、另外，昨天医生说了一下我父亲这个可能有粘连，依您的观察有这个问题吗？

希望获得的帮助：

您看我父亲最新的CT是否有变化？是否真的可以再观察？我个人倾向于选择手术。

影像截图与分析：

上图是2024年1月时的，红色箭头处有偏实性成分，桔色箭头处有微小血管走向病灶，磨玻璃成分的轮廓与瘤肺边界清楚。

上图是2025年3月的，靠胸膜侧密度较高，随访持续存在，要考虑肿瘤的。

我的回复：

我的想法是这样：对比去年1月的，说不上显著进展，但似乎感觉稍明显点起来。1、由于病灶贴着胸膜，而且胸膜侧有偏实性成分，我是倾向切了安全；2、不是说定不能随访，但要担一定风险，不是太安全；3、楔切可以了；4、消融不首先推荐，特别是这种位置在边上的；5、是可能会有粘连的，但无法在术前完全确定，这要术中看情况。总体我仍倾向单孔胸腔镜下局部楔形切了为妥。意见供参考！

后续反馈：

结友后来在当地进行了手术，将结果反馈于我：

 

病理是高分化腺癌，贴壁为主，少许腺泡型。比我原来考虑微浸润性腺癌还稍厉害点。当然预后上也没什么差别。

感悟：

肺结节的诊断有时候是简单的，并不难，就如此例我想大部分专科医生肯定都会认为要考虑早期肺癌的。但其实更容易有分歧的是到底有没有到了要手术的程度，还是是否要选择消融等其他手段。我个人是反复强调肺磨玻璃结节的手术与否不在于是否为恶性（范畴），而是在于风险高低。临床决策中要综合随访情况、位置、是否多发、患者意愿以及影像表现上的风险等来全面评估。并不是说原位癌就必不要开刀，浸润性癌就必马上得开刀。因为不切出来，无法真正的明确到底是原位癌还是浸润性癌。术前的影像与病史只能是“考虑”什么性质，并无法等同于病理诊断。而医生的决策就是“该开了没有”，抑或“仍能随访”。这就仍得回到风险高低的评估上来。我也强调过，风险的高低：单次看影像，随访看对比。对于消融与手术的选择，指南与专家共识目前都是能手术的首选是手术。消融与立体定向放疗是用在不能手术或吃不消手术的情况下。当然在磨玻璃结节，尤其多发结节中，是不是消融更值得选择，目前医生的意见并不一致。个人的意见是：多发磨玻璃结节低危险的并不一定要处理，所以也不是就得选择消融处理。以后的事情以后再说。

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