PMBCL

原发性纵隔B细胞淋巴瘤（PMBCL）是大B细胞淋巴瘤的一种独特亚型，具有独特的临床、组织病理学和分子特征。尽管PMBCL具有侵袭性，但如果治疗得当，治愈率很高。近年来对PMBCL生物学特性的认识的进步，加上诊断工具和治疗方法的改进，显著改善了患者的预后。

《European Journal of Cancer》近日发表由法国淋巴瘤研究协会（LYSA）制定的PMBCL管理实践指南，涉及诊断、分期、反应评估和治疗的关键方面，整合了来自临床试验、专家共识和真实世界实践的最新证据，旨在临床医生提供一个明确、实用的框架，以优化PMBCL患者的治疗，确保将现有的最佳证据转化为临床实践。现整理相关建议供参考。

诊断

尽可能选择纵隔手术活检，因其可以最大限度地减少组织挤压伪影的风险，并确保获取足够的样本用于准确的组织学诊断和全面的分子分析。但需要权衡手术相关的风险。如果手术活检不可行，核心针活检可作为替代方法，但需由经验丰富的放射科医生操作，使用适当规格的针（14G），并获取足够数量的样本（至少两个FFPE样本，如果可能的话应更多）。（IV，B）

尽管有少数EBV相关PMBCL病例报道，但该诊断应谨慎对待，需要强有力的证据支持，最好通过分子技术（如EBER原位杂交）进行确认。（IV，A）

建议进行专家病理检查，辅以综合诊断方法，结合临床表现、组织学分析和确证性分子检测（取决于当地的可用性和专业知识），以进行准确诊断。在FFPE样品中，DNA的NGS通常比基于RNA的GEP（IV，A）更受欢迎，因其更容易获得。

初始表现、分期和并发症

对于纵隔肿块的初始评估，建议在治疗开始前使用PET进行分期（III，A）。在上腔静脉综合征（SVCS）的情况下，可以在基线PET检查前开始使用皮质类固醇。

PET可以在活检之前或之后进行，不会延误患者治疗（V，B）。

为了评估局部侵犯、压迫综合征和识别血管血栓，建议使用增强胸部CT扫描（IV，C）。

PET报告应包括根据Ann Arbor分类的分期评估，以及关于胸膜和/或心包积液等肠外区域的详细信息（III，A），以及整个检查的最大标准化摄取值（SUVmax）（III，B）。

如果存在SVCS，应立即开始皮质类固醇治疗，并应考虑紧急诊断活检（V，A）。

建议对SVCS或血管受压患者进行预防性抗凝治疗（V，C），对确诊血栓形成的患者应给予治疗性抗凝治疗（I，A）。

一线治疗

推荐使用剂量密集的免疫化疗方案：R-CHOP14， DA-EPOCH-R，或R-ACVBP （III，B）。诱导期应包括四个周期。

考虑到诊断的复杂性和获得分子检测结果所需的时间，在DLBCL和PMBCL之间诊断不确定的情况下，应启动剂量密集方案，并在PMBCL诊断未确诊的情况下进行调整（V，B）。

对于CNS-IPI评分高的患者（较罕见），特别是肾脏和/或肾上腺受累的患者，可以考虑在治疗结束时给予两个周期的HD-MTX进行CNS预防（V，C）。

对于剂量密集免疫化疗后治疗结束时PET反应良好的患者（CMR[完全代谢缓解]或PMR[部分代谢缓解]伴Deauville 4分），不建议使用巩固放疗。对于Deauville 4分患者，建议考虑观察和等待策略，通过连续PET成像或DW-MRI来监测代谢演变，避免不必要的过度治疗（IV，B）。

如果重新活检样本分析的结果为阴性或不确定，或者重新活检不可行，则可以考虑对治疗结束时PET Deauville 5分的PMR患者进行巩固放疗或连续PET或DW-MRI监测（V，B）。

对于治疗结束PET达到部分代谢缓解且Deauville 5分的患者，如果重新活检样本分析结果为阴性或不确定，或者无法进行重新活检，可以考虑巩固放疗或进行连续PET或弥散加权磁共振（DW-MRI）监测。（V，B）

考虑到单独使用剂量密集免疫化疗获得的良好预后，不建议在一线中进行巩固性ASCT，无论中期PET结果如何（III，B）。

PET指导治疗

建议在免疫化疗4个周期后进行中期PET（iPET）扫描。（III，B）

PET4应区分达到完全代谢缓解（CMR，DS1-3）或良好部分代谢缓解（PMR，DS4-5且ΔSUVmax PET4>70%）的患者，以及存在进展性代谢疾病（PMD）、无代谢反应（NMR）或PMR不足（DS4-5且ΔSUVmax PET4≤70%）的患者。后者应进行重新活检，如果结果呈阳性（例如显示淋巴瘤增殖），则应转为挽救治疗。

l 如果重新活检结果为阴性，患者可以继续免疫化疗（V，B）。对于重新活检结果不确定（例如坏死组织或未改变的脂肪组织）或短期内无法进行重新活检的患者，可以考虑挽救治疗或继续免疫化疗（V，B）。

PET4上反应良好（DS4-5且ΔSUVmax PET4>70%）的患者应进入巩固治疗阶段，接受两周期的R-CHOP14、DA-EPOCH-R或标准R-ACVBP后巩固化疗。（III，B）

为减少假阳性（FP）结果的风险，建议在最后一程化疗后至少六周进行治疗结束时PET扫描。（I，A）

CMR由Deauville 1-3（DS1-3）定义。（III，B）需要注意的是，DS4结果常为假阳性。（IV，B）

对于治疗结束时PET显示DS4阳性的患者，建议采取观察等待策略，并进行连续影像学检查。（IV，B）

对于治疗结束时PET显示DS5阳性且评估为PMD或NMR的患者（与基线PET和中期PET4结果对比），建议考虑重新活检，并将患者转为挽救治疗。

对于治疗结束时PET显示DS5阳性但达到PMR的患者，建议考虑重新活检。如果重新活检结果呈阳性，建议将患者转为挽救治疗。如果重新活检结果为阴性或不确定，或者无法进行重新活检，DW-MRI和连续PET可能有助于区分活性疾病与治疗后变化或胸腺反弹。在这种情况下，纵隔巩固放疗也是可行选择。（V，B）

复发难治（R/R）PMBCL的治疗

建议在开始二线治疗前通过重新活检进行组织学确认（IV，A）。

铂类为基础的免疫化疗不再是R/R PMBCL挽救治疗的首选方案（V，B）。

Liso-cel是一线免疫化疗完成后早期进展（<1年）的PMBCL患者的SOC挽救治疗（II， A）。

在CAR-T细胞输注前应考虑桥接治疗以控制肿瘤负荷，如果疾病为局限性，可能包括纵隔放疗（IV，A）。

axis-cel是接受三线或更后线治疗的R/R PMBCL患者的SOC（II，A）。

对于晚期（≥1年）复发或CAR-T细胞治疗后复发的适合移植的患者（IV，B），如果在挽救性治疗后达到CMR，HDC/ASCT是合适的巩固选择。

对于以下情况的复发/难治性CD30阳性PMBCL患者，CPI（检查点抑制剂）联合BV（维布妥昔单抗）是有价值的治疗选择：在一线化疗后≥1年复发的患者、不适合CAR-T细胞治疗的患者，或在CAR-T细胞治疗后复发的患者。鉴于缺乏有效的治疗选择，也可以考虑（V，A）。与CPI单药治疗相比，更推荐CPI联合BV（III，A）。

如果既往接受过CPI，在4-6周期的CPI联合BV治疗后，可以考虑对局部疾病进行放疗（IV，B）。

对于复发时表现为弥漫性疾病的患者，建议继续治疗直至1-2年（且BV的周期数不超过16个）；在达到CMR的情况下，可以为适合移植的患者考虑ASCT（IV，B）。

在患者治疗过程的任何阶段都应考虑纳入临床试验（III，B）。

双抗可用于CAR-T细胞和CPI治疗后复发的重度经治PMBCL患者（V，A）。

如果局部疾病以前没有接受过CRT，此时应考虑（IV，B）。

在CAR-T细胞和CPI治疗失败的患者中，可以考虑采用减低强度预处理异基因造血干细胞细胞移植（IV，C）。

其他

当考虑纵隔放疗时，建议使用调强受累部位放射治疗和深吸气屏气（DIBH）放疗 （III，A）。

CRT的推荐剂量为30-36Gy，每次1.8-2Gy （III，A）。

在难治性疾病或桥接CAR-T细胞治疗的情况下，应给予36Gy （III，A）。

应讨论质子治疗的使用，特别是25岁以下的患者（III，B）。

所有具有生育潜力的患者都应被告知相关信息，并尽可能在开始治疗前转诊至生殖科专家，以讨论生育力保护的选择。（V，A）

在治疗前应常规为年轻男性提供精子冷冻保存服务。（V，A）

应为女性提供卵巢储备评估，并根据预期的性腺毒性、患者年龄和治疗紧迫性讨论生育力保护问题。（V，A）

治疗完成后应再次将患者转诊评估其性腺功能。（V，A）

参考文献

Eur J Cancer . 2025 Mar 22:220:115369. doi: 10.1016/j.ejca.2025.115369.

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