宫颈妊娠作为一种罕见的异位妊娠，若治疗不当，存在大出血可能。目前多强调采用多种方式联合治疗，以降低大出血危及生命的风险。本文报道1例无痛性阴道出血、确诊宫颈妊娠的患者，采用高强度聚焦超声（HIFU）治疗减弱妊娠囊周边血流信号，使妊娠囊萎缩，同时联合甲氨蝶呤（MTX）药物治疗，并在人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平下降至2 000 U/L以下时择期行宫腔镜下清宫术，治疗效果良好。提示HIFU联合MTX预处理后待胚胎活性明显降低时行宫腔镜下清宫术，可减少术中出血量，显著缩短治疗及随访周期，可作为宫颈妊娠治疗的一种安全、有效的方法。

一、病例资料

患者，女，34岁，因“停经1+月，阴道出血2天，发现宫颈妊娠1天”于2023年9月4日入院。患者平素月经规律，量中，无痛经。末次月经(LMP)：2023年7月16日。2023年8月30日自测尿妊娠试验阳性，9月2日无诱因出现阴道少量褐色血迹，无腹痛，无肛门坠胀感。9月3日我院门诊彩超提示宫颈管内见卵黄囊，内口闭合，考虑宫颈妊娠；血HCG：7 728 U/L。孕2产0流产1（2021年5月因稽留流产行清宫术）。既往史：2019年10月因宫颈高级别上皮内瘤变行宫颈锥形电切术。

入院后完善盆腔MRI检查示：宫颈管内见厚壁类椭圆形TIWI低信号，边缘可见稍高信号环绕，T2压脂呈高信号，边缘可见稍高信号环绕，大小约17.5 mm×11.8 mm×13.6 mm，考虑宫颈妊娠。考虑到患者为育龄期女性且尚未生育，与患者充分沟通病情，告知甲氨蝶呤（MTX）作为一种干扰叶酸代谢的抗肿瘤药物，是异位妊娠保守治疗的首选药物，但MTX同时存在肝肾功能损伤、骨髓抑制等副作用可能。

经综合评估排除高强度聚焦超声（HIFU）及MTX治疗禁忌后，与患者充分沟通并签署知情同意书后于2023年9月6日至9月9日无需麻醉镇静镇痛情况下患者采取仰卧位，在超声定位孕囊后采用HIFU（HIFUNIT9000系统，上海爱申科技发展股份有限公司）治疗4次。9月5日肌肉注射MTX（国药准字H14022462，山西普德药业）85 mg杀胚治疗；9月8日查血HCG 11 544 U/L，肝功能正常。用药第4天HCG水平上升明显，考虑MTX单剂量方案可能存在效果不佳，遂与患者沟通，采用MTX二次剂量方案，签署知情同意书后遂于9月8日肌肉注射MTX 85 mg。HIFU治疗过程中患者可耐受，累计治疗辐照时间445 440 s，能量1 484.8 J，超声监控病灶灰度改变明显，治疗后观察治疗区皮肤完好。

2023年9月17日查血HCG 1 190 U/L，9月18日行宫腔镜下清宫术，术中见宫腔中段一粘连带连接于宫腔前后壁，宽约0.8 cm，妊娠囊位于宫颈右前壁，呈暗紫色改变，清宫过程顺利，术中出血约5 ml。术后病理回报：变性坏死的胎盘绒毛及蜕膜组织。9月21日查血HCG 185 U/L，10月6日查血HCG 3.59 U/L；彩超检查示：宫颈管内无异常回声，子宫内膜厚0.4~0.5 cm。

（图1、图2）

二、讨论

宫颈妊娠是指胚胎着床种植于宫颈管粘膜内，是一种比较罕见的异位妊娠，约占所有妊娠的1/16 000，占异位妊娠的1/1 000。宫颈主要由纤维结缔组织和少量的平滑肌纤维、血管及弹力纤维构成，宫颈平滑肌收缩力差，不能闭合局部开放的血管。同时，由于宫颈黏膜薄，妊娠时蜕膜化不良，当受精卵着床于宫颈黏膜，增生的绒毛穿透宫颈肌纤维层，造成妊娠胎盘植入肌层，可导致不可控的大出血。因此一旦确诊为宫颈妊娠，需要及早诊治。若治疗不当可能发生阴道大出血、失血性休克，最终导致切除子宫，永久丧失生育能力，严重者甚至危及生命。

宫颈妊娠的原因尚不明确，可能与子宫内膜受损、宫腔形态异常、辅助生殖技术等有关。本例患者既往存在清宫病史，且此次术中见宫腔粘连带，考虑子宫内膜受损导致胚胎未在宫腔内着床。宫颈妊娠最常见的临床表现为无痛性阴道出血或血性分泌物。该患者就诊的主要原因亦是无痛性阴道出血。经阴道超声检查是诊断宫颈妊娠的首选方法，经阴道彩色多普勒超声对宫颈妊娠的诊断率高达100%，典型的宫颈妊娠超声影像学主要包括宫颈管内绒毛种植、宫颈管增粗、宫颈管内妊娠囊影像，有时可见胎儿心管搏动；宫腔无妊娠囊影像、沙漏状子宫，宫颈内口紧闭。结合患者病史及辅助检查，宫颈妊娠诊断明确。一旦确诊为宫颈妊娠应及早治疗。宫颈妊娠根据患者年龄、生育要求、孕周大小、阴道出血等情况强调个体化治疗。目前多采用多种方式联合治疗，以降低大出血危及生命的风险。临床上常用的治疗方法有MTX肌肉注射、子宫动脉栓塞、HIFU及清宫术。由于该患者未生育，且HCG水平高，胚胎活性大，既往宫颈锥形电切手术史，为降低手术风险，减少术中出血，最大程度降低子宫切除风险，经综合评估并与患者及家属详细沟通后采取MTX联合HIFU预处理治疗。

MTX作为胚胎毒性剂，是异位妊娠药物保守治疗的首选。MTX通过特异性干扰叶酸生物合成，阻止滋养细胞的分裂繁殖。国内外多个指南均推荐MTX用于异位妊娠的药物保守治疗，但对于具体用药方案尚无公认的标准。目前MTX用于治疗异位妊娠有3种方案：单剂量方案、二次剂量方案和多剂量方案。有研究认为单剂量MTX治疗后第1～4天血清β-HCG值较治疗前升高<18%是预测治疗成功的最佳阈值。本例患者初始HCG水平较高，且MTX单剂量方案的第4天血HCG水平（11 544 U/L）较治疗前明显上升（增幅约49%），考虑单剂量药物治疗效果不理想。与患者再次充分沟通后改为二次剂量方案处理，即第1天和第4天分别肌肉注射MTX 85 mg，二次剂量方案治疗后的第2天血HCG（20 122 U/L）较治疗前明显升高，考虑其原因为MTX治疗后死亡的滋养层细胞释放β-HCG所致；二次剂量方案治疗后的第4天血β-HCG水平较治疗前水平下降约23%。既往研究认为MTX治疗第4天血β-HCG水平下降明显，下降幅度大于治疗前的15%，考虑为治疗有效。本例患者符合该趋势，故继续观察血HCG下降水平，后续下降趋势满意。有文献认为二次剂量方案结合了多剂量方案的有效性和单剂量方案的便利性，治疗成功率和副反应与单剂量方案相似，且二次剂量方案对初始血HCG高水平的患者有更高的成功率，同时MTX治疗不会对后续生育结局或卵巢储备功能产生不良影响。

HIFU作为无创外科的一种非侵入式的治疗新技术，在2004年由美国率先批准用于子宫肌瘤治疗，此后在妇科疾病中广泛应用，包括子宫腺肌瘤、疤痕妊娠、外阴白色病变等。HIFU治疗瘢痕妊娠就是利用超声波聚焦到妊娠组织的位置，超声波产生的能量使妊娠组织发生凝固性坏死，直至超声监测下胎儿心跳停止或蜕膜组织和滋养层回声增强，阻断胚胎血流，再行负压吸引术，可减少出血，降低手术难度和风险；同时HIFU可以破坏直径小于2 mm的小血管。HIFU分麻醉状态和非麻醉状态下两种治疗方式，其中非麻醉状态更安全，并发症较少，患者依从性更高。

HIFU作为一种联合方式治疗宫颈妊娠在国内外文献报道较少，属于个案报道，均采用HIFU联合清宫术治疗宫颈妊娠。中南大学湘雅三医院妇产科团队采用麻醉后HIFU对患者进行治疗，直至胎心消失或者妊娠囊周边血流明显减少后第2天行刮宫术，术后35~45 d内恢复月经。中国人民武装警察部队特色医学中心团队对1例患者采用麻醉后HIFU治疗，待超声示妊娠囊呈逐渐萎缩状态，且随访2周后HCG小于2 000 U/L后进行无痛清宫术，术后5周HCG水平恢复正常。上述治疗方法虽然安全，但治疗及随访时间较长，近2个月，且需要在镇静镇痛状态下进行操作。本病例采用的HIFU治疗系统无需麻醉，具有更高的安全性，且患者为仰卧位，治疗期间患者无明显不适感，有更好的依从性。本例患者在HIFU治疗4次后妊娠囊明显萎缩，同时联合MTX二次剂量治疗，治疗后第10天HCG水平下降至小于2 000 U/L后行宫腔镜下刮宫术，术后2周HCG水平恢复至正常，整个治疗周期约1个月。与既往文献比较，对该病的治疗时间明显缩短。宫腔镜手术具有直视、微创的特点，可准确定位宫颈妊娠胚胎种植的部位，完整清除妊娠组织，保留了宫颈的完整性；同时可电凝血管止血，减少术中出血量，降低术后出血的风险，具有损伤小、更利于术后恢复的优势。对于病情稳定的宫颈妊娠患者，可行宫腔镜下清宫术。通过本病例，我们认为采用非麻醉状态下HIFU治疗可以减弱周边血流信号使妊娠囊萎缩，同时给予MTX联合治疗可快速降低胚胎活性，明显缩短治疗及随访时间，同时待HCG水平降至2 000 U/L以下可作为择期清宫术的安全时机。

综上所述，对于宫颈妊娠患者，行清宫术前采用HIFU联合MTX预处理可以明显降低术中出血量，缩短治疗和随访周期。但HIFU治疗时长、频率及HCG水平下降至多少再进行清宫术目前仍需要个体化的决策，需要更多的病例观察累积数据。

文章来源：陈畅乾，林树莹，康旻.高强度聚焦超声联合甲氨蝶呤预处理治疗宫颈妊娠1例报道[J].生殖医学杂志，2025,34(3):394-397.

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