01 病史

男性，61岁，因“咳嗽、咳痰伴气促半年，加重2月，间断痰中带血1月”入院。

02 辅查

下腹部CT（图1）：右肺上叶肿块，考虑恶性肿瘤性病变，累及食管胸上段，肿块与气管、头臂动脉及右侧头臂静脉分界不清，双肺多发结节，疑右肺上叶尖段肺动脉受累。右肺中叶肿瘤性病变并肺不张。

图1 下腹部CT平扫+增强（A：冠状位，B：矢状位）：肺上叶见肿块，考虑恶性肿瘤性病变，累及食管胸上段，肿块与气管、头臂动脉及右侧头臂静脉分界不清。

03 细胞学及组织病理活检

3.1 细胞DNA倍体检测（图2）：

发现DNA倍体异常细胞（≥2.5）有18个。

图2 细胞DNA倍体分析发现DNA倍体异常细胞。

3.2 液基细胞学（图3）：

低镜下见细胞呈长梭形，这些梭形细胞常呈分界不清的簇状。高倍镜下见大多数肿瘤细胞呈梭形，少许呈卵圆形，核轮廓有一定不规则，核膜不规则，染色质粗糙，胞浆丰富，胞质颗粒状、少量至中等，少许细胞可见核仁。结合细胞DNA倍体分析及液基细胞学形态特征，细胞学诊断（右中叶开口刷检）查见少量梭形细胞，请结合活检结果。

图3 液基细胞学检查：高倍镜下大多数肿瘤细胞呈梭形，少许呈卵圆形，核膜不规则，染色质粗糙，胞浆丰富，胞质颗粒状，少许细胞可见核仁。

3.3 大体肉眼观：

破碎灰白组织一堆，4×3×2mm。

3.4 镜下观（图4-图9）：

镜下所见，低倍镜下见肿瘤细胞边界不清，呈片状分布，可见少许支气管黏膜组织；中倍镜下肿瘤细胞纵横交错呈束状排列，局灶区域见坏死；高倍镜下肿瘤细胞呈长梭形，两边顿，胞浆丰富、嗜酸性，肿瘤细胞具有显著异型性，间质内有炎细胞浸润，可见核分裂象。

图4 组织学检查：低倍镜下肿瘤细胞边界不清，呈片状分布，可见少许支气管黏膜组织。

图5 组织学检查：中倍镜下肿瘤细胞纵横交错呈束状排列，局灶区域见坏死。

图6 组织学检查：高倍镜下肿瘤细胞呈长梭形，两边顿，胞浆丰富、嗜酸性。

图7 组织学检查：高倍镜下肿瘤细胞具有显著异型性，间质内可有炎细胞浸润，可见核分裂象。

图8 组织学检查：高倍镜下肿瘤细胞具有显著异型性，间质内可有炎细胞浸润，可见核分裂象。

图9 组织学检查：高倍镜下见坏死。

3.5 免疫组化：

肿瘤细胞：Vimentin（+）（图10），SMA（+）（图11），Calponin（+）（图12），H-caldesmon（+）（图13），Desmin（-），CK（部分点状+），EMA（-），CD34（-），STAT6（-），p63（-），S-100（-），HMB45（-），Melan-A（-），Ki67（热点区约20%+）（图14）。

图10 免疫组化示肿瘤细胞Vimentin（+）

图11 免疫组化示肿瘤细胞SMA（+）

图12 免疫组化示肿瘤细胞Calponin（+）

图13 免疫组化示肿瘤细胞H-caldesmon（+）

图14 免疫组化示肿瘤细胞Ki67（热点区约20%+）

04 病理诊断：

平滑肌肉瘤。

讨 论

01 背景： 

肺支气管平滑肌肉瘤是一种极其罕见的肺恶性肿瘤，起源于间叶组织。肺的恶性肿瘤以鳞状细胞癌与腺癌最为多见，其次是小细胞癌、大细胞癌及类癌等。其它组织学类型少于1%，肺部原发肉瘤中的主要组织学亚型是平滑肌肉瘤。平滑肌肉瘤最常见的发病部位是腹膜后区，发生在支气管极为罕见。Davishn 于1907年首次报道肺部原发平滑肌肉瘤，由于该病非常罕见，国内外绝大多数以个案陆续报道。

由于支气管平滑肌肉瘤极其罕见，且无特殊临床症状及影像学特征，故易被误诊为肺癌、肺结核等其他肺部疾病。该病恶性程度高，进展迅速，预后差，但很少发生转移，最常见的转移方式是血道转移。手术切除疗效较好，若不能切除或切除不彻底者，可考虑进行局部放疗，化疗效果欠佳。文献报道该病细胞学检查多为阴性，加强对该病细胞学认识，提高该病细胞学诊断阳性率，则可使患者及时行组织活检及手术治疗。故对该病早期诊断尤为重要，可显著改善预后、提高生存期。

02 临床病理特征 

2.1 临床特点

该病可发生在任何年龄，以青壮年居多，男性多于女性，男女比例约为2:1。文献报道最小者为新生儿，最大者86岁。临床表现：肺支气管平滑肌肉瘤无特殊临床症状，一般表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气短等。由于症状不特异，因此常被误诊。

2.2 影像学特点

支气管平滑肌肉瘤影像学检查最常见的表现是可见肿块影，使气管或支气管狭窄、管壁增厚以及肺不张，也可表现为阻塞性肺炎，这些影像学表现缺乏特异性，易与肺良性肿瘤、肺炎、肺癌和肺转移瘤等混淆，但可以明确病变位于支气管的受累部位，为气管镜检查和病理检查提供依据，同时对指导治疗有重要的帮助。

2.3 病理学特征

大体观：肿瘤为灰白色，肉质样，有漩涡，通常呈分叶状。病变位于大支气管时，肿瘤可呈息肉状，也可突入腔内使管腔堵塞；位于肺实质时，呈结节状生长，直径1.5～15cm不等，肿瘤较大时常伴有出血及坏死，具有假包膜。

镜下观：液基细胞学中肿瘤细胞呈片状或分界不清的簇状，大多呈长梭形，少许可呈卵圆形，核膜不规则，染色质粗糙，胞浆丰富，少许细胞可见核仁。支气管平滑肌肉瘤的组织学形态与其他部位者相同，肿瘤呈束状排列、纵横交错，肿瘤细胞呈长梭形，胞浆嗜尹红，两边顿，异型性明显，可有核分裂像，可见坏死，间质内可有较多炎细胞浸润。如肿瘤直径大于5cm且富于细胞，核分裂像为2~5个/10HPF，并伴有出血、坏死，对诊断为恶性有重要意义。本例液基细胞学形态主要由呈簇状排列的、胞浆丰富的长梭形细胞构成；组织学形态学主要以呈束状排列、纵横交错排列的具有异型性梭形细胞构成，可见坏死及核分裂像。

免疫表型：本例肿瘤细胞：Vimentin（+）证实为间叶来源；SMA（+）、Calponin（+）、H-caldesmon（+）证实为平滑肌来源。其他免疫组化标志物，CK（部分点状+）、EMA（-）说明不是上皮来源及上皮性肿瘤，除外癌、滑膜肉瘤及上皮样肉瘤等；p63（-）证实不是鳞状细胞癌；CD34（-）、STAT6（-）除外孤立性纤维性肿瘤；S-100（-）、HMB45（-）、Melan-A（-）除外恶性黑色素瘤。在平滑肌肿瘤中Desmin表达不敏感，且低分化时可能丢失Desmin反应，并非在所有平滑肌肿瘤中均阳性表达，本例Desmin（-）。Ki67（热点区约20%+）说明增肿瘤值活性强，本例免疫组化支持平滑肌肉瘤。

分子遗传学：肺支气管平滑肌肉瘤无特殊分子遗传学改变，可能有P53和RB1功能缺失突变。

03 鉴别诊断

在鉴别诊断方面，支气管平滑肌肉瘤在临床、影像学及病理中均容易误诊为其他病变，如支气管平滑肌瘤、肺肉瘤样癌、转移性平滑肌肉瘤、肺结核、神经鞘瘤及其他间叶源性肿瘤等，病理组织学形态及免疫组化标记可帮助鉴别其他病变。

（1）肺支气管平滑肌瘤：虽然与其具有相同的免疫组化标记，但肿瘤细胞无明显异型性，通常也无坏死和核分裂像，组织学形态可与其鉴别。

（2）肺肉瘤样癌：两者肿瘤细胞呈梭形，异型性明显，伴核分裂象及坏死，在诊断时只从形态学特征不易鉴别，但肉瘤样癌常表达上皮标记CK、CK7、CK5/6等，而平滑肌肉瘤表达SMA、H-caldesmon。

（3）转移性平滑肌肉瘤：多有其他部位原发肿瘤病史，病变常多发，且一般病灶界限清楚，结合临床及影像学检查，排除其他部位转移后才能考虑原发。

（4）肺结核：特征是肉芽肿形成，有时形成结核结节，有典型的干酪样坏死，大体呈淡黄色，抗酸染色及实时荧光定量PCR可检测结核分枝杆菌。通过临床病史、形态学及免疫组化标记可鉴别。

（5）可发生于肺的其他肿瘤：包括恶性黑色素瘤、神经鞘瘤、纤维组织来源肿瘤及横纹肌肉瘤,分别可通过免疫组化HMB45、MelanA、S100、SOX-10、Desmin、SMA、calponin、H-caldesmon、MyoD1、Myogenin等标记物进行鉴别。

04 治疗及预后

肺支气管平滑肌肉瘤恶性程度高，进展迅速，但很少发生转移，肺门淋巴结一般无转移，其主要通过血道转移至其他部位。手术切除为首选治疗方案，未经手术治疗者生存期较短，若患者发现时已有远处转移则预后较差。当患者肿瘤较大或其他原因不能立即行手术切除治疗时，可先行放疗，化疗无明显改善。因此，提高对该病的认识，及时行病理活检或手术切除对患者至关重要，可使患者尽早得到精准的诊断与治疗，提高患者生存期。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献 

［1］彭文新. 肺原发性平滑肌肉瘤1例[J]. 临床与实验病理学杂志, 2011, 27(10): 1149-1150. 

［2］Lai D S, Lue K H, Su J M, et al. Primary bronchopulmonary

leiomyosarcoma of the left main bronchus in a child presenting with wheezing and atelectasis of the left lung[J]. Pediatric pulmonology, 2002, 33(4):318-321.

［3］Shen W, Chen J, Wei S, et al. Primary pulmonary leiomyosarcoma[J]. Journal of the Chinese Medical Association, 2014, 77(1): 49-51.

［4］Rozada R, Vila A, Sosa L. Primary leiomyosarcoma of the lung. Arch Bronconeumol. 2010 ;46(6):338-9. 

［5］李平升. 肺平滑肌肉瘤1例[J]. 中华肿瘤杂志, 1985, 7: 306.

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