背景

慢性肾脏疾病（CKD）是非手术情况下及围手术期心血管事件和死亡的危险因素。常用的围手术期心脏风险评估工具通过血清肌酐浓度是否高于某一阈值来评估术前肾功能。尽管年龄和性别会影响肌酐水平与肾功能之间的关联性，但目前尚不明确这些因素是否会调节术前肾功能与围手术期心脏事件之间的关系。肾功能指标的优化应用可能提升非心脏手术患者围术期心脏风险的预测效能。

估算肾小球滤过率（eGFR）是临床上很重要的监测肾功能的指标，2021年慢性肾脏病流行病学协作组（CKD-EPI）提出的计算公式是结合年龄、性别及血清肌酐水平的变量计算eGFR，具有临床报告广泛、计算便捷的特点。

2025年1月，Roshanov Pavel S等研究者在BJA杂志刊发针对重大非心脏手术术前估算肾小球滤过率（eGFR）对心脏事件的预测价值的研究。该研究采用二次数据分析法，整合了来自两项大型前瞻性研究（非心脏手术患者血管事件队列评估研究[VISION]及围手术期缺血评估-2[POISE-2]随机对照试验）的数据，通过无种族修正的2021版CKD-EPI肌酐公式，系统评估术前eGFR与围手术期心脏事件的关系，并分层分析年龄与性别因素对该关联的影响。次要研究目标是比较术前eGFR与其他常见术前预测因子（包括年龄、性别、术前血红蛋白水平、合并症及手术类型）的预测贡献度。

 一、研究方法

本研究基于两项大型研究的二次分析：VISION研究和POISE-2研究。

VISION研究（临床试验注册号：NCT00512109）是一项前瞻性队列研究，于2007年8月至2013年10月在14个国家28家医院纳入40,004例≥45岁接受住院非心脏手术的患者。研究人员每日通过术前评估门诊、术前等候区、外科病房及重症监护室（ICU）筛查当日及前一日手术名单与患者名单。符合条件且签署知情同意的受试者需回答关于既往病史、手术史及社会史的系列问卷。该研究采用罗氏第四代Elecsys非高敏肌钙蛋白T检测（2007年8月至2011年1月期间）及第五代Elecsys高敏肌钙蛋白T检测（2011年1月后），分别于术后6-12小时及术后第1、2、3天测定心肌肌钙蛋白T浓度。此外，VISION研究通过病历系统及术后30天对患者或其照护者的电话随访获取结局数据。

POISE-2研究（临床试验注册号：NCT01082874）是一项随机对照试验（RCT），于2010年7月至2013年12月在23个国家135个中心纳入10,010例≥45岁接受住院非心脏手术的患者。研究采用2×2析因设计，将患者随机分配至围术期阿司匹林组或安慰剂组，以及围术期可乐定组或安慰剂组。研究方案要求对心肌损伤进行标准化监测：术后6-12小时及术后第1、2、3天检测心脏损伤标志物。根据各中心临床实践，检测指标可选用任何厂商生产的高敏或非高敏心肌肌钙蛋白T/I，或肌酸激酶同工酶（CK-MB）（但CK-MB仅用于5%的病例，且仅限于无法获取肌钙蛋白检测的情况）。当检测到心脏标志物升高时，患者需接受心电图检查。各参与中心的研究人员对患者进行随机化后最长1年的随访，本文报告术后30天的结局数据。所有参与中心的伦理审查委员会均批准本研究方案，所有受试者均签署知情同意书。

本研究将分析对象限定于接受非急诊手术的患者，旨在聚焦术前肾功能稳定状态与围术期心脏结局的关联性，同时避免纳入在急诊/紧急手术中常见的、可能正在进展的术前急性肾损伤病例。（图1）

研究暴露

补充材料1明确定义了所有变量。我们采用2021年慢性肾脏病流行病学协作组（CKD-EPI）肌酐公式，基于术前最近一次血清肌酐值计算术前eGFR。对于术前已接受透析治疗的患者，其eGFR统一设定为0毫升/分钟/1.73平方米。

研究结果

本研究的主要结局指标为非心脏手术后30天内发生的复合心肌损伤事件（MINS），其定义涵盖心肌梗死、孤立性缺血性心肌损伤、非致命性心脏骤停及心脏性死亡。其中，对于仅表现为心肌缺血标志物升高的MINS诊断，需满足以下标准：术后30天内检测到心脏肌钙蛋白（部分POISE-2研究受试者采用CK-MB）浓度升高，且排除快速性房颤、脓毒症、肺栓塞等非缺血性病因，同时不强制要求存在缺血性症状或心电图改变。

在诊断标准执行方面，VISION研究建立了中心化裁定机制：由围手术期医学专家组对肌钙蛋白孤立性升高（不符合心肌梗死诊断标准）的病例进行病因学核查，系统排除非缺血性因素。而POISE-2研究则通过预设算法实现自动化排除——当肌钙蛋白首次达MINS阈值后48小时内，若研究数据库记录存在房颤/扑、肺栓塞或脓毒症等明确非缺血性事件，相关病例将自动取消MINS判定。其他次要结局事件均通过中心化裁定流程进行标准化判定。

协变量调整方案

本研究采用多变量调整方法以控制患者基线特征与手术相关因素的影响。在VISION研究分析中，调整变量包括：人口学特征（年龄、性别）；术前状态（血红蛋白水平、日常生活活动能力依赖程度）；合并症史（充血性心力衰竭、冠状动脉疾病、外周血管疾病、卒中或短暂性脑缺血发作、高血压、房颤、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病）；糖尿病分层（无糖尿病/非胰岛素依赖型糖尿病/术前胰岛素治疗型糖尿病）；手术特征（25种术式分类、开放性与腔镜术式选择）。POISE-2研究采用类似的变量集进行校正，但变量维度略有精简。

统计分析

主要分析：使用改进的泊松回归模型估计主要结局与eGFR之间的独立关联（调整后的相对风险，aRR），并进行eGFR与年龄、性别的相关性分析。

预设二次分析：评估术前eGFR相对于其他预测因子的预测重要性，包括对总预测信息的贡献百分比、c统计量的绝对增益以及决策曲线分析。

敏感性分析：包括排除缺失数据患者、修改复合结果、仅限eGFR≥30 ml/min/1.73m²患者等。

 二、研究结果

接受非心脏手术的≥45岁患者中，术后30天主要复合心脏事件（心肌损伤、心脏骤停或心脏性死亡）发生率分别为13.2%与20.6%。主要分析显示，术前估算肾小球滤过率（eGFR）与心脏风险呈显著剂量效应关系——eGFR每下降10 ml/min/1.73 m²，风险梯度上升约15%-20%，且该关联呈现明确年龄依赖性。例如在VISION队列中，50岁女性患者eGFR为30 ml/min/1.73 m²时，其心脏事件风险是eGFR 90 ml/min/1.73 m²者的4.5倍（95%CI 2.84-7.13），而80岁高龄患者相同eGFR差异仅使风险增加1.49倍（95%CI 1.26-1.78）。但因其基线心血管风险较高，绝对风险增量仍具重要临床意义。尽管男性患者存在微弱性别交互作用（VISION队列P=0.02），但其临床意义有限，POISE-2队列中未观察到显著性别差异。在多变量模型中，eGFR展现出最优预测效能：其贡献的预测信息增量与净临床获益均居所有变量之首，C统计量在VISION队列排名第一，POISE-2队列位列第三。这些证据提示，将eGFR作为连续变量整合至围术期风险评估体系，可显著提升风险分层精度，尤其需关注年轻患者的肾功能变化。

表1患者特征与结局指标

 图2 年龄、性别与术前肾功能的相关性

 图3 术前肾功能与围术期心脏事件的年龄及性别特异性关联

图4 非紧急非心脏手术后复合心脏事件（MINS、非致命性心脏骤停或心源性死亡）的预测因子重要性分析

 三、结论

在大量非心脏手术患者的分析中，术前连续监测的估算肾小球滤过率（eGFR）被证实为最具预测效能的心脏风险指标之一。结合其与年龄的动态交互作用，将eGFR整合至现有风险评估模型可显著提升围术期心脏事件的预测精度。

局限性

本研究的肾功能评估存在以下方法学局限：首先，两项研究均仅采集术前最近一次血清肌酐值进行eGFR计算，可能无法识别测量时已存在的急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）。其次，两项研究均未收集尿蛋白数据，而现有非手术人群研究证实，蛋白尿可作为独立于eGFR的心血管事件预测因子，这一变量缺失可能影响模型对肾脏相关风险的全维度评估。

麻海新知·述评

基于两项针对≥45岁非急诊住院非心脏手术患者的国际前瞻性研究数据，术前连续监测的估算肾小球滤过率（eGFR）是围术期心脏事件的独立强预测因子。在多维度风险模型中，eGFR的预测效能显著优于传统危险因素（如年龄与心血管疾病史），其临床价值主要体现在以下方面：首先，eGFR与心脏事件风险具有显著的年龄依赖性——在年轻患者中，eGFR每单位下降带来的相对风险增幅更为明显，而80岁以上高龄患者因伴随年龄相关的肾硬化及功能性肾单位丢失，eGFR的相对效应呈现生理性衰减。值得注意的是，尽管老年人群eGFR的相对风险贡献度降低，但考虑到该群体基线心血管风险较高，eGFR下降所导致的绝对风险增量仍具重要临床意义。其次，本研究发现术前贫血（血红蛋白降低）与高龄可作为独立于eGFR的协同危险因素，三者常以共病形式存在并产生风险叠加效应。

从方法学角度，本研究通过限制性立方样条技术对eGFR进行连续变量建模，较传统风险预测模型中简单二分法（如以60 ml/min/1.73 m²为截断值）能更精确地捕捉其生物学效应。现有围术期风险评估工具（如NSQIP模型）普遍存在预测效能局限（C统计量多低于0.75），部分归因于对eGFR等连续变量的非生理性分段处理。在移动医疗与人工智能快速发展的时代背景下，基于连续变量构建的动态预测模型更具临床实用性，而粗糙的二分类方法可能导致高危患者的漏诊。此外，本研究发现eGFR与年龄存在显著交互效应，提示未来模型开发需整合此类非线性关系，精准刻画不同年龄段eGFR风险曲线的特征性变化，建议临床医生结合患者年龄动态理解eGFR风险曲线，避免机械应用固定参考值。而性别因素的交互作用因效应量较小且跨研究异质性较高，其临床指导价值有限。

本研究结果对围术期医学实践具有重要启示：临床医师在术前风险评估时，应特别关注肾功能指标（尤其是eGFR的连续变化）与贫血状态的协同作用；对于年轻手术患者，即使eGFR处于传统"正常范围"的临界值，仍需警惕其潜在心血管风险。建议学术组织在更新围术期指南时，应建立基于实时eGFR监测的风险预警模块，通过动态风险评估优化围术期管理策略。单次术前肌酐检测可能遗漏急性肾损伤（AKI）早期病例，建议麻醉前24小时追加肌酐检测并联合KDIGO标准动态评估；蛋白尿作为独立心血管风险因子未被纳入，未来需整合尿蛋白/肌酐比（UPCR）等标志物。此外，2021年CKD-EPI公式未针对亚裔人群调整，未来值得进一步研究。

eGFR从“静态肾功能指标”向“动态风险预测因子”的方式转变，为围术期精准麻醉提供了循证基石。麻醉科作为围术期医学的核心学科，需整合多模态数据，构建以eGFR为基石的个体化风险防控体系，从而优化术前评估、术中决策及术后管理全流程。

原始文献：

Roshanov PS, Walsh MW, Garg AX, Cuerden M, Lam NN, Hildebrand AM, Lee VW, Mrkobrada M, Leslie K, Chan MTV, Borges FK, Wang CY, Xavier D, Sessler DI, Szczeklik W, Meyhoff CS, Srinathan SK, Sigamani A, Villar JC, Chow CK, Polanczyk CA, Patel A, Harrison TG, Fielding-Singh V, Cata JP, Parlow J, de Nadal M, Devereaux PJ. Preoperative estimated glomerular filtration rate to predict cardiac events in major noncardiac surgery: a secondary analysis of two large international studies. Br J Anaesth. 2025 Feb;134(2):297-307. Doi: 10.1016/j.bja.2024.10.039.

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