随着社会经济的发展和医疗条件的进步，我国面临的人口老龄化问题逐渐加剧。如何更好地关注老年人的身体健康，保证他们的生活质量，已经成为一个重要的医疗议题。

冠心病、糖尿病、高脂血症、脑血管疾病等慢性病的管理也越来越受到重视。相比于中青年、中年人，老年人存在身体基础情况较差、发病症状不典型，疾病病程长，常合并多种并发症等特点，这些都给老年人慢性病的诊断、治疗带来了巨大的挑战。

本文为大家带来《老年冠心病慢病管理指南（2023）》（后文简称为《指南》）的解读，希望对大家的老年人冠心病诊疗工作有所帮助。

1、 老年人冠心病的症状特点

典型心肌缺血的特征为：

1）胸骨后不适感，性质和持续时间具有明显特征；2)劳累或情绪激动可诱发;3)休息或含服硝酸酯类药物治疗后数分钟内可缓解。

但老年冠心病发病表现常不典型，可能与劳累没有直接联系。胸痛是最常见的症状，但随着年龄增长，以全身乏力、恶心呕吐、呼吸困难等为主诉就诊的比例也更高。

并且由于老年人常合并肺部疾病、心力衰竭等，劳力性胸部不适或呼吸困难也可能继发于这些疾病，这也会影响临床医生的判断，比如有些糖尿病患者发生急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）时，可能无胸痛而直接表现为心衰。对于有可疑心绞痛反复发作或出现急性心衰、心律失常、烦躁不安、呼吸困难等非典型症状的患者，应考虑有冠心病尤其是 ACS的可能，并及时进行检查评估^[1]。

2、老年人冠心病的相关检验检查

老年患者的实验室检查项目与其他年龄的患者相同，包括全血细胞计数、血清肌酐测定、肌酐清除率、空腹血脂水平测定、糖尿病筛查、甲状腺功能检查等。怀疑急性冠脉综合征的患者，需测定高敏肌钙蛋白以确定有无相关的心肌损伤。

静息心电图是诊断冠心病的首选项目，但老年人部分如左室肥厚、心房扑动、颤动等心电图表现可能会掩盖心肌缺血表现，对于这部分患者，可考虑进行24小时动态心电图检查。冠脉CT可以发现冠状动脉的狭窄，但由于老年患者普遍存在冠脉钙化且可能合并心律失常等疾病，CT图像质量及对血管狭窄程度的判断准确度可能受到影响。而冠脉造影作为冠心病诊断的金标准，出现并发症的概率较小，可以安全地应用于老年患者。

3、老年冠心病患者的疾病评估

对老年冠心病患者的评估是多维度、复杂的综合评估，需采用学科方法评估老年人的躯体状况、功能状态、心理健康和社会环境状况，并根据结果制定个体化的诊疗方案。值得注意的是，除了对患者进行冠心病的疾病分层及危险因素评估外，也要对老年人进行健康状态综合评估和衰弱评估。而衰弱是衰老的表现之一，临床衰弱评分对老年冠心病患者预后具备一定的预测价值。

此外，可以同时运用中医原理对患者进行健康状况进行评估，有助于进行后续的中医药治疗。

4、 药物治疗

药物治疗是老年冠心病的主要干预措施，通过药物治疗可以缓解心肌缺血，减轻症状，改善患者预后。目前多种药物应用于冠心病的治疗。缓解症状的药物包括硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、哌嗪类衍生物、伊伐布雷定、尼可地尔等。改善预后的药物包括抗血小板药物、调脂药、血管紧张素受体抑制剂、抗凝类药物等。这些药物在老年冠心病患者应用过程中需充分考虑合并症、心功能情况、潜在风险等，应经过充分评估后使用并密切监测不良反应。

老年冠心病患者的中医治疗也是药物治疗的重要组成部分，多种中成药已经被推荐用于老年冠心病的临床应用。其中，麝香保心丸组方寒温并用，以温为主，通补兼施，以补为辅，具有芳香温通，益气强心等作用。可用于气滞血瘀所致的胸痹，症见心前区疼痛、固定不移。

《中医药治疗冠心病临床应用指南（2020年）》认为，麝香保心丸可降低心血管事件发生率，减少心绞痛发作次数，改善中医证候，推荐其用于心绞痛的治疗^[2] 。《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）》认为麝香保心丸可增加冠状动脉微血管病患者的冠状动脉血流储备，降低微循环阻力^[3]。

5、 生活习惯改变和心理干预

对于老年冠心病患者，合理的饮食调理、适量的运动治疗、体重管理、戒烟、加强健康宣教等手段都有助于慢病的长期管理控制。对于出现焦虑、抑郁倾向的患者，应该及时进行协助和心理干预。

总之，老年冠心病患者由于其自身情况的特殊性，在临床诊断、病情评估、治疗、慢病管控的过程中需要考虑到更多方面的因素，需要全面评估、谨慎用药、长期密切随访、及时调整治疗方案，才能取得理想的治疗效果。

参考文献

[1] 中国老年学和老年医学学会. 老年冠心病慢病管理指南 [J]. 中西医结合研究, 2023, 15 (01): 30-42.

[2] 《中成药治疗优势病种临床应用指南》标准化项目组. 中成药治疗冠心病临床应用指南(2020年) [J]. 中国中西医结合杂志, 2021, 41 (04): 391-417

[3] 中华医学会心血管病学分会 冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版） [J]. 中华心血管病杂志, 2024, 5 (52): 460-492.

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