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一例比较有意思的急性下壁心梗
1 病例资料
患者男性,65岁。因胸痛1小时入院。
既往长期吸烟史。否认高血压、糖尿病病史。
急诊心电图如下:
心电图提示下后壁STEMI。
急诊血常规、肝肾功能、凝血功能、D-二聚体未见异常,血钾2.5mmol/L。
急诊给予静脉补充钾镁、抗栓药物负荷后急诊行冠脉造影术。
2 冠脉造影
TIG造影导管。
LAD及LCX未见异常。
RCA中段次全闭塞。
初步印象以为自溶再通,简单病变处理简单,但是没那么简单。
3 治疗过程
JR指引导管到位,2根软头Runthrough导丝,分别至PLA及PDA远段。
2.0×20mm球囊在远段第二转折处PTCA,远段细小、直径不清楚,所以用1.5×15mm球囊球囊PTCA。
轻轻冒烟下,远段还是显影不清。
再次用1.5×15mm球囊在PDA及PLA近段PTCA,复查造影。
上图椭圆形远段还是显影不清,患者台上仍然诉持续胸痛,这时候血压下来了,用了大剂量去甲肾上腺素维持,是血栓?
冠脉内用了1mg替罗非班,上了血栓抽吸导管抽吸,未抽出血栓,怎么办?
再次回顾造影图,患者左冠脉未见明显粥样硬化,右冠脉近中段同样也很光滑、未见粥样硬化形成,是不是别的原因造成的?
我们考虑自发夹层形成血肿,因为远段细小、又是后半夜人员少,所以没有做IVUS,但是我们做了一个重要的决定,切割球囊PTCA了下,2.0×10mm在远段显影不清的地方小压力4~6atm。
分别刺破2.0×20mm球囊和微导管送至远段做了Tip Injection证实。
轻轻冒烟,远段显影了,而且分支也出来了。
做了个造影。
远段显影了,敢放支架了,后面就简单了,PLA中段至RCA远段串联植入2.5×22mm(6atm释放)、2.75×18mm支架各1枚。
中段还是比较粗的,选择3.5×23mm支架串联。
最终的造影结果还是很漂亮的,患者症状明显改善,血压也升上来了。
但是发现PDA近中段比之前加重了,考虑应该是血肿挤压过去,现在血流3级了,症状改善了,又是凌晨3点,就没继续处理了,下台!
术后复查肌钙蛋白大于50ng/ml、肌酸肌酶同工酶最大值285U/L,心脏彩超提示EF 54%。
出院前心电图:
4 术者总结
这个患者还是蛮有意思的,开始觉得就是简单的下壁心梗,结果术中反复球囊扩张,远段仍然不显影,考虑血栓,抽吸导管、冠脉内用溶栓药,仍然不能改善。后面回顾开始左右冠脉造影结果,考虑自发夹层血肿,神来之笔就是用了切割球囊把血肿切开下,后面就简单了,依次植入3枚支架,最后结果不错,PDA近中段较前加重考虑血肿挤压的,也就未进一步处理了。
术后去甲肾上腺素用了10天才停用,如果术中盲目在远段植入支架,有可能把血肿越赶越远,远段血管就没了。再或者草草结束了、择期再做,预后完全不一样。
所以仔细读图,临危不乱,选择最佳的策略非常重要!
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