关注大脑和全身器官系统：当必要的相互作用变成有害关系时

急性脑损伤的结果不仅取决于潜在的神经病理，还取决于非神经系统并发症。全身性疾病可能会对大脑产生有害影响。大脑和全身器官系统之间相互影响，但是治疗对这些相互作用的影响同样重要。

1.呼吸系统

大脑通过体液、神经和细胞通路之间的复杂相互作用与肺部相互作用。超过 20% 的创伤性脑损伤 (TBI) 患者会出现急性肺损伤 (ALI)，并增加其住院死亡率。在实验模型中，TBI 增加了肺部对机械损伤以及炎症或缺血再灌注等非机械损伤的脆弱性。对于之前神经系统功能正常的患者，原发性 ALI可通过刺激肺部、气道和呼吸肌中的机械和化学受体释放炎症介质而导致脑损伤。重要的是，即使在健康的肺部，机械通气 (MV) 也可能导致或加重继发于有害炎症反应的脑损伤。虽然肺保护性通气策略可能会减轻这些不良影响，但它们可能与脑损伤患者的推荐治疗目标相冲突。例如，允许性高碳酸血症可能并不合适，因为如果脑顺应性降低，即使 PaCO2 轻微增加也会导致颅内压难以控制。另一方面，保护性 MV 可能有利于肺部和神经系统结果，因为它可以减少与呼吸机引起的肺损伤相关的炎症。然而，由于缺乏大规模随机对照试验，在 TBI 患者中实施呼吸护理集束化的结果益处仍不清楚。

2.循环系统

蛛网膜下腔出血的患者中，神经心脏源性损伤与全因死亡率和心脏死亡率增加有关。原发性心脏损伤也会对正常大脑产生不利影响。脑损伤相关的心脏并发症（神经源性心肌顿抑和应激性心肌病）通常是暂时且可逆的，因此治疗通常侧重于支持性护理和潜在脑损伤的管理。然而，针对全身器官系统衰竭的最佳管理策略，包括血压、体液平衡、血气和血红蛋白目标，可能与脑损伤患者的建议相冲突。

3．静脉血栓

神经系统疾病，尤其是 TBI，是静脉血栓栓塞症 (VTE) 的危险因素。建议同时采用物理和药物（低分子量肝素或低剂量普通肝素）预防方法。根据一项纳入5000名TBI的研究结果，对于血肿扩张风险低的患者，应在 48 小时后开始药物 VTE 预防，对于中度或高度风险的患者，应在 72 小时后开始药物 VTE 预防。

4.脓毒症

脓毒症常常并发脑病，而且与短期和长期不良预后有关，包括永久性认知和其他神经系统损害。研究表明即使是轻微的精神状态改变（GCS 为 13-14）也与死亡率独立相关。总体而言，脑病的发展与 ICU 资源使用率更高、住院时间更长和死亡率更高有关。急性肾衰竭、低血糖和高血糖、高碳酸血症、高钠血症和金黄色葡萄球菌感染是脓毒症相关脑病的独立危险因素。

总之，急性脑损伤的重症监护管理应考虑大脑和全身器官系统之间复杂的相互作用。另一方面，全身性疾病导致急性脑功能障碍的可能性始终存在，保护大脑和全身器官系统的策略应纳入一般重症监护管理。在某些情况下，治疗困境或双刃剑的选择是不可避免的。治疗可能是个人基础上的妥协，平衡治疗失败的全身器官系统对大脑的潜在不利影响，反之亦然。虽然这些复杂的大脑-系统相互关系的流行病学和机制越来越被理解，但精心设计的研究治疗方法以识别和管理原发性脑损伤的全身并发症，或针对一般重症患者的脑导向干预，对于改善临床结果至关重要。

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