清晨，阳光透过半开的窗帘缝隙，斑驳地洒在医生休息室里。医生们各自忙碌着，准备开始一天的工作。在一张宽大的办公桌旁，詹医生正埋头于一份复杂的病例报告中，眉头紧锁，神情专注。

“想什么呢，这么入迷？马上该去查房了，还不快准备下。”一个温和而略带催促的声音打破了我的沉思。

我不好意思地笑了笑，指着桌子上的病例说道：“主任，我正在思考究竟是什么原因导致了张姐（化名）的腹痛。”

“哦，怎么回事，说来听听。”主任一边问我，一边接过病例查看。

不明原因腹痛，究竟为何？

“58岁的张姐2天前无明显诱因出现上腹疼痛，起初以为只是普通的肠胃不适，便自行服用了调节肠道蠕动的药物。不料事与愿违，腹痛症状不但没有缓解，反而逐渐加重，疼痛蔓延至全腹，同时伴有大汗、恶心，疼痛评分高达8分，让她几乎无法忍受。于当地医院就诊，完善腹部CT提示小肠水肿、盆腔积液、腹膜炎，考虑肠炎，给予“山莨菪碱”治疗，疼痛无明显缓解，于是来咱们医院急诊科就诊。急诊完善腹部CT提示：十二指肠水平段、升段、近段空肠弥漫性水肿改变，伴肠系膜渗出，腹腔积液，考虑炎性或小血管性病变（图1），遂转自我科。

红色箭头：肠壁水肿；蓝色箭头：肠系膜渗出和增多的小血管

图1 全腹增强CT检查结果

首先，我怀疑是否为感染导致的腹痛，但是张姐无不洁饮食史，且白细胞计数和C反应蛋白等感染指标无明显异常。于是，考虑是否继发于其他疾病如风湿免疫疾病等，但是实验室检查结果再次否定了我的猜想，抗核抗体等自身免疫指标均为阴性。那究竟是什么原因导致的腹痛呢？”

“患者是否有其他基础病史或特殊的既往史、过敏史、家族史？有时这些常被大家忽视的细节往往是揭开谜底的关键，一会查房的时候仔细询问下。“主任说完便大步流星地往病房走去。

仔细追问病史，获得关键线索

“近5年，一到秋季，我的脸就水肿，你看这是我水肿时的照片（图2），刚开始我以为就是普通的过敏，可是去医院查了好几次过敏源，什么也没查出来，吃过敏药也没什么效果，每次肿起来都得住院，用3-5天地塞米松，才慢慢消下去。我姑姑也是一到秋季脸就水肿，有时候喉咙也会肿。所以，每到秋季，我就特别小心防护，但是无论怎样，脸还是会肿，有两次我这喉咙肿得连气都喘不上来了，那感觉就像是要被憋死了一样，当时真是吓死我了，幸亏没出啥大事。因此，现在一到秋季，我就特别焦虑，吃也吃不好，睡也睡不好，就怕突然水肿。难道这和腹痛也有关系？” 张姐疑惑地问道。

图2 患者颜面部水肿

颜面部、喉部反复水肿，3-5天可逐渐缓解，有水肿家族史，肠壁水肿、腹腔积液。顿时，一个罕见但致命的遗传病涌入我的脑海中——遗传性血管性水肿（HAE）。主任见我茅塞顿开，对我会心一笑，转而对张姐说：“结合您的症状、既往病史及家族史，怀疑是罕见病HAE导致了腹痛，但还需进一步的检查明确诊断。”

柳暗花明，明确诊断罕见病HAE

为了验证这一猜想，我迅速安排了补体C4、C1抑制物（C1-INH）浓度和功能检测，结果显示，补体C4（0.04g/L，正常区间：0.1-0.4）、C1-INH浓度（0.06g/L，正常区间：0.21-0.39）和功能（37.8%，正常范围：≥68%）均显著下降。这些检测结果提示高度疑似HAE。为了进一步确诊，我又为张姐安排了基因检测，结果显示11号染色体上q12.1处缺失16.8Kb区域（SERPING1基因，图3），结合国内外诊断标准，张姐确诊为HAE。这一刻，我的心情既复杂又沉重。

图3 基因检测结果

HAE是一种常染色体显性遗传病，以反复发作皮肤和黏膜水肿为临床表现，水肿可累及身体任何部位，以四肢、颜面、生殖器、呼吸道和胃肠道黏膜较为常见，其中喉水肿如抢救不及时，致死率高达11%~40%，从发病到窒息死亡最快只有10 min，是HAE的主要死因之一^[1-2]。当水肿累及消化道黏膜时，可表现为剧烈腹痛，伴恶心、呕吐，常被误诊为急腹症，甚至导致不必要的外科手术，严重影响患者的生活质量。好在，目前无论是急性发作还是长期预防治疗，HAE均有药可用，患者通过长期规范治疗能够实现疾病控制并恢复正常生活。

鉴于张姐在腹痛缓解后已经出院了，我赶紧打电话联系张姐，告知其HAE的严重性以及规范治疗的重要性，并建议其家属进行家系筛查。张姐十分庆幸自己找到了导致反复水肿的“定时炸弹”，并表示后期会积极配合治疗。

专家点评：

HAE的典型特征为不可预测、反复发作的皮肤或黏膜水肿，常累及皮肤、胃肠道和上呼吸道等部位。研究显示，约72%的中国HAE患者发生过胃肠道症状，主要表现为剧烈腹痛、恶心、呕吐或腹泻，平均发作频率为4.6次/年^[3]。由于HAE胃肠道症状无特异性，约35.1%、10.4%的患者分别被误诊为胃肠炎、阑尾炎，24.7%的患者进行了不必要的外科手术，给患者带来沉重负担^[3]。值得庆幸的是，张姐对自己的水肿病史、家族史保持高度警惕，为我们早期识别、确诊HAE提供了关键线索，避免了悲剧的发生。因此，临床医生要重视患者的既往病史、家族史信息，仔细推敲，从而提取有价值的信息。

作为消化科医生，当临床遇到不明原因腹痛、B超或CT提示存在肠壁水肿/腹腔积液，且既往存在不明原因水肿史、水肿家族史时，应高度怀疑HAE，进一步送检补体C4、C1-INH浓度和功能，必要时进行基因检测，以明确诊断并进行及时、有效的治疗（图4）^[4]。HAE胃肠道症状易与感染、胃肠道疾病、遗传性过敏性水肿、自身免疫性疾病等相混淆，临床需仔细鉴别。

图4 消化科HAE患者诊断流程

HAE的治疗主要分为急性发作期治疗和长期预防性治疗。目前国内外指南均推荐艾替班特作为成人、青少年和≥2岁儿童HAE急性发作的一线治疗药物，推荐拉那利尤单抗作为HAE长期预防治疗的一线药物，以减少HAE发作对日常生活的影响，防止致命性水肿的发生^[4-5]。未来，希望更多像张姐一样的HAE患者能够早日确诊，并通过规范化的治疗走出HAE的阴霾，回归正常的生活。

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