29岁女性患者，左下眼睑上有无症状的，清晰的黄色圆形结节。四年前，她接受双下眼睑了透明质酸(HA)填充剂的注射（品牌：瑞蓝）。注射大约5个月后，患者在注射部位左侧下眼睑形成一个坚实、块状的区域。

体格

检查

体格检查显示病人左下眼睑上有黄色肿块。注射部位无炎症征象或症状。病人在局麻下接受了结节的手术切除。切除标本的大小为3×3毫米，是一个清晰的，坚固的，黄色的圆形结节(见下图)。

(A)左下眼睑有一个明确的黄色肿块；

(B)切除的标本大小为3×3毫米，是一个清晰的、牢固的、黄色的圆形结节

标本

染色

为了确定肿块中是否含有透明质酸，以上用Alcian蓝对切除标本进行了染色。切除后的肿块染色呈阳性（见下图A）。然后，经透明质酸酶处理后，肿块呈阴性（见下图B）。从而证实肿块是非炎性的，完全由透明质酸填充剂组成。

(A)切除后的肿块在处理前呈阳性染色；

(B)经透明质酸酶处理后，肿块呈阴性。

可能的发生机制

一般来说，炎性结节和肉芽肿的形成被认为是填充剂的晚发型不良事件，发生在注射后8-12天。这些结节可能在注射6个月后发生增大。

关于透明质酸填充剂注射异物反应的病因，已有许多理论和学说。对填充剂内微量蛋白质污染物的超敏反应或注射时的细菌污染被认为是肉芽肿反应的潜在病因。

然而，本病例中的结节是一个非常罕见的局部并发症。此外，透明质酸填充剂注射形成非炎性肿块的机制尚不清楚。

我们提出了几个假设来解释这一机制。

1 首先，注射深度过浅是形成结节的可能原因。为避免结节形成，应该向真皮中深部或真皮皮下接合部或肌肉下水平下注射。

2 第二，透明质酸酶的数量或活性可能因皮肤组织的深度而异。此外，个别的透明质酸酶也可能存在差异。

3 第三，眼轮匝肌周围有活跃的面部肌肉运动，眼轮匝肌的高功能运动可能对注入的填充剂表面有挤压作用，此时注入的填充剂就可能无法向周围组织扩散，从而聚集在真皮中。

4 第四，异物反应，如肉芽肿或炎症反应，可能没有发展，因为纤维包膜形成较早。

这是笔者见过的第一例迟发型非炎症又有包裹反应的透明质酸填充剂并发症报道。虽然延迟性非炎性结节是透明质酸填充剂注射的罕见并发症，但还是需要引起医生同道们的警惕。

参考文献

1. Choi SY, Ko EJ, Kim BJ, et al. Lump on the lower eyelid due to hyaluronic acid filler. Clin Exp Dermatol 2016;41(1):94-5.

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