对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，高强度他汀治疗通常被推荐为一线方案，以强化降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，俗称“坏胆固醇”）水平。然而，考虑到ASCVD患者对他汀治疗的长期依从性，迫切需要探索替代性治疗方案。

基于上述背景，发表于JAMA Cardiology的一项系统评价与荟萃分析对此进行了探索。结果表明，在ASCVD患者中，相较于目前普遍推荐的高强度他汀药物治疗策略，采用替代性LDL-C降低策略（单用他汀但以实现LDL-C目标来调整剂量，或中等强度他汀联合其他非他汀药物），在3年内对于复合终点事件（包括全因死亡、心肌梗死、卒中[俗称“中风”]及冠状动脉血运重建）的预防效果相当。此外，这一替代性方案不仅在研究期间维持了较低的LDL-C水平，还显示出其他潜在优势，比如降低新发糖尿病的发生率、减少启动降糖药治疗的需求，以及减少因耐受性问题导致的治疗中断或剂量减少。

截图来源：JAMA Cardiology

这项系统评价与荟萃分析对2项随机临床试验（RACING试验和LODESTAR试验）中8180例ASCVD患者（平均年龄64.5岁，女性占26.7%）的数据进行分析，旨在比较替代性LDL-C降低策略与高强度他汀治疗策略的长期疗效与安全性。在本研究中，被纳入分析的患者按1:1比例接受高强度他汀治疗策略（4086例）或试验方案（视为替代性策略，4094例），试验方案分别是中等强度他汀联合依折麦布治疗、以及通过调整他汀强度达到LDL-C为50-70 mg/dL降脂目标的靶向治疗策略。

在随机分组前，2693例患者（32.9%）正在服用高强度他汀类药物，4389例患者（53.7%）正在服用中等强度他汀药物。中位随访3.0年。

该研究的主要终点是3年内全因死亡、心肌梗死、中风或冠状动脉血运重建的复合事件发生率，在替代性策略组与高强度他汀组之间并无显著差异（7.5%[304例/4094例] vs 7.7%[310例/4086例]；HR 0.98；95% CI，0.84-1.15；P=0.82）。主要终点的治疗效果在所有亚组中均保持一致。

次要终点结果显示：

心血管疾病死亡、心肌梗死、中风或冠状动脉血运重建的复合终点事件的发生率在两组间也并无显著差异（6.4%[255例/4094例] vs 6.6%[264例/4086例]；HR，0.97；95% CI，0.81-1.15；P=0.70）。

在各个单项疗效终点上，包括全因死亡、心血管疾病死亡、心肌梗死、中风、冠状动脉血运重建和心衰住院等，两组之间也没有显著差异。

在整个研究期间，替代性策略组患者的平均LDL-C水平始终低于高强度他汀组，为64.8 mg/dL，而高强度他汀组为68.5 mg/dL（P<0.001）。在第1年（65.3 vs 69.0 mg/dL）、第2年（63.3 vs 67.3 mg/dL）和第3年（64.3 vs 68.1 mg/dL）时，也观察到类似的结果（均P<0.001）。

从安全性终点来看，与高强度他汀组相比，替代性策略组患者新发糖尿病的比例（10.2% vs 11.9%，风险降低16%）、因新发糖尿病启动降糖药物治疗的比例（6.5% vs 8.2%，风险降低22%）、以及因耐受性较差而停药或剂量减少的比例（4.0% vs 6.7%，风险降低42%）均较低。

在基于二阶段方法的敏感性分析中，替代性策略的临床疗效和安全性也得到了类似的结果。

总之，该研究表明，在ASCVD患者中，与高强度他汀策略相比，替代性LDL-C降低策略在3年全因死亡或心血管事件方面具有相当的疗效，同时降低了LDL-C水平，并降低了新发糖尿病和治疗不耐受的风险。

参考资料

[1] Lee Y, Hong B, Yun KH, et al. Alternative LDL Cholesterol–Lowering Strategy vs High-Intensity Statins in Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-Analysis. JAMA Cardiol. Published online November 20, 2024. doi:10.1001/jamacardio.2024.3911

Tags： 3年持续降脂，预防心血管疾病！JAMA子刊：无需高强度他汀，替代方案安全有效