1病史：

女性，25岁，急性髓系白血病2年，本次因“发现右乳肿块1月”入院。

2辅查：

乳腺MRI平扫+增强:双侧乳腺呈c型，低背景强化，左侧乳腺见两枚长T1、短T2信号肿块，形态不规则，最大约27mmx26mmx28mm，边缘不规则，增强后明显强化，周围可见增多、增粗血管影，时间-信号曲线呈Ⅱ型，弥散受限。右乳外下象限可见呈象限分布强化灶，最大截面约61mmx30mm，周围可见增多、增粗血管影。

3组织病理活检

3.1大体肉眼观：左乳肿块:灰白穿刺组织三条，长10-15mm，直径1mm.右乳肿块:灰白穿刺组织两条，长15-17mm，直径1mm。

3.2镜下观(图1-图7)：低倍镜下乳腺穿刺组织中可见弥漫增生的淋巴样细胞，排列呈条索状或巢状，向乳腺间质及周围脂肪浸润性生长；中倍镜下，成片的单个核细胞，细胞排列松散，弥散一致，部分排列成线样、列兵样，可见纤细纤维间隔。细胞中等偏大，核仁不清楚，核呈原形至折叠核，染色质细腻，可见散在少量嗜酸性粒细胞及核分裂象。部分细胞呈髓母细胞，胞质稀少，核圆形，可见小核仁，部分细胞呈髓单核或单核母细胞样，局部纤维组织增生。

图1 低倍镜下乳腺穿刺组织，未见明显乳腺小叶结构.

图2低倍镜下，肿瘤呈条索状分布.

图3中倍镜下肿瘤细胞排列呈条索状或巢状，向乳腺间质浸润性生长。

图4肿瘤细胞向脂肪浸润性生长。

图5弥漫增生的淋巴样细胞，部分排列成线样、列兵样，可见纤细纤维间隔。

图6 细胞中等偏大，核仁不清楚，核呈原形至折叠核，染色质部分空亮，局部纤维组织增生。

图7 部分细胞呈髓母细胞样，胞质稀少，核圆形，可见小核仁

3.3免疫组化：免疫组化示肿瘤细胞Vimentin(+)，LCA(+)(图8)，MPO(+)(图9)，CD68(+)(图10)，CD117(+)(图11)，CD15（+），CD123(散在+)，CD34(散在+)，CK(-)，CD20(-)，CD3(-)，GATA3(-)，TRPS1(-)，Ki-67(70%+)。

图8 免疫组化示肿瘤细胞LCA(+)。

图9 免疫组化示肿瘤细胞MPO(+)。

图10免疫组化示肿瘤细胞CD68(+)。

图11 免疫组化示肿瘤细胞CD117(+).

病理诊断：

(双侧乳腺)符合髓系肉瘤累及乳腺。

讨 论

1背景：

原发性乳腺淋巴瘤少见，占乳腺恶性肿瘤的0.5%，约占所有非霍奇金淋巴瘤的1%，占结外淋巴瘤<3%。最常见的原发性乳腺淋巴瘤是弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma,DLBCL）。髓系肉瘤（MS）是一种发生于骨髓以外部位由髓系母细胞形成的瘤块，可伴有或不伴有成熟成分。也称为粒细胞肉瘤、绿色瘤、髓外髓系肿瘤。髓系肉瘤最早于1811年由Burns报道，多与慢性骨髓增生性肿瘤有关。髓系肉瘤可发生于淋巴结、软组织、胃肠道、乳腺等部位。至今，文献报道的乳腺髓系肉瘤病例约70例。

2. 乳腺髓系肉瘤的临床病理特征

2.1临床特点

乳腺髓系肉瘤较少见，患者可有AML、髓细胞增生性肿瘤或骨髓异常增生综合征病史，也可以没有AML病史，表现为孤立性髓系肉瘤。不到10%的髓系肉瘤可侵犯多个部位。年龄23~47岁，平均33.8岁。髓系肉瘤多发生于年轻人。诊断AML至发生乳腺髓系肉瘤的时间为8个月至5年半（平均30.6个月），可出现LDH升高。患者常表现为乳腺肿物。病变可侵犯一侧或双侧乳腺。也可还侵犯眼眶、中枢神经系统等其他部位。乳腺髓系肉瘤多数病例为Ⅰ期。临床表现及影像学检查没有特异性，与乳腺癌类似。所以只依靠临床症状、体征和常规辅助检查难以做出髓系肉瘤的诊断，临床病史和LDH升高有助于诊断。

2.2影像学

MS 中最为常见的GS可发生于全身各部位，影像学检查为重要的辅助检查之一，其表现虽缺乏高度特异性，但具有共同特征：①肿块多呈弥漫性生长，边界不清;②肿块多呈等密度信号;③病灶明显弥散受限，ADC图上呈现显著低信号;④周边较中心强化程度高;⑤自血病性的 CS多有邻近部位的骨髓或全身的骨髓代谢异常，FDGPET上可见骨髓腔呈弥漫性的代谢活跃，MRI上可见到骨髓信号异常。

2.3病理学特征  

镜下观：髓系肉瘤可见弥漫增生的淋巴样细胞，细胞中等大小或中等偏大，染色质细腻，呈原始细胞表现，可见小核仁。成片的单个核细胞，细胞排列松散，弥散一致，部分排列成线样、列兵样，可见纤细纤维间隔。细胞中等偏大，核仁不清楚，核呈原形至折叠核，染色质细腻，可见散在少量嗜酸性粒细胞及核分裂象。部分细胞呈髓母细胞，胞质稀少，核圆形，可见小核仁，部分细胞呈髓单核或单核母细胞样，局部纤维组织增生。部分病例可见坏死。

免疫表型：疫表型表达白细胞共同抗原（LCA）、MPO、CD117、CD34、CD43、CD10、溶菌酶、CD68、CD99。有报道，髓系肉瘤可表达B细胞标志物、TdT、CD123、CD4、CD30，可能给诊断带来困难。约20%的病例可表达CD56，少数病例可表达CD123、CD303，16%的病例可表达NPM1。

分子遗传学：约55%的髓系肉瘤病例可检测到染色体缺失。包括第7、16号染色体单体，第4、8、11号染色体三体、KMT2A重排、inv（16）、第16号染色体单体、16q、5q或20q丢失。二代测序研究显示，皮肤AML中NPM1的突变发生率较高（>50%），其中75%的病例呈单核细胞特征。

3. 鉴别诊断 

乳腺髓系肉瘤主要应与以下肿瘤相鉴别：

（1）乳腺浸润性癌：髓系肉瘤可见纤维组织增生，排列呈巢片状或单排（印第安列兵样结构），后者可类似于浸润性小叶癌。髓系肉瘤中乳腺导管和小叶结构保留，而浸润性小叶癌是有失粘附的细胞组成的浸润性乳腺癌，通常以散在的或单排、线性方式浸润间质，导管周围同心圆排列，通常伴有小叶原位癌。免疫组织化学CK、LCA、ER、PR可进行。

（2）淋巴瘤：DLBCL及Burkitt淋巴瘤等应与髓系肉瘤鉴别。髓系肉瘤可见不成熟嗜酸性粒细胞，但并非所有病例均可见到，尤其是在分化不成熟的肿瘤及单核细胞肿瘤。此外，DLBCL的细胞核染色质呈泡状，核仁清楚，核膜较厚，不同于髓系肉瘤，后者的染色质不成熟，核呈肾形。Burkitt淋巴瘤可见"星天"现象，细胞中等大小，排列呈"铺路石"样结构，可见多个核仁，胞质稀少嗜碱性，不同于髓系肉瘤，表达B细胞标志物，不表达MPO。

（3）淋巴母细胞淋巴瘤/白血病：细胞分化较原始，染色质细腻，形态学不易与髓系肉瘤区分。但免疫组织化学表达B或T细胞标志物及TdT，不表达MPO，有助于鉴别。

（4）移植后淋巴组织增生性病变（post-transplant lymphoproliferative disorders,PTLD）：骨髓与器官移植后，因移植前需要做预处理，移植后需应用免疫抑制剂，可发生PTLD，包括非破坏性（浆细胞增生、旺炽性滤泡增生及传染性单核细胞增生症样）,多形性、单形性和经典型霍奇金型PTLD。其中单形性PTLD包括B、T/NK细胞淋巴瘤，形态学及免疫组织化学与普通型非霍奇金淋巴瘤类似，但EB病毒编码的小RNA（EBER）常常呈阳性。本组9例均为骨髓移植后患者，肿瘤细胞形态较单一，需要与单形性PTLD鉴别。但B细胞、T细胞标志物阴性，EBER阴性，MPO、CD117等髓系标志物阳性有助于鉴别。

（5）小圆细胞恶性肿瘤：尤其是儿童需考虑鉴别，如神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、Ewing肉瘤/PNET、髓母细胞瘤等。结合形态学及免疫组织化学有助于鉴别。

（6）低分化癌：免疫组化角蛋白阳性;LCA、ER、PR阴性。

（7）硬化性淋巴细胞性小叶炎：多见于年轻和中年女性，常累及双侧乳腺·小叶内大量淋巴、浆细胞浸润;腺泡和导管上皮层内可有淋巴细胞浸润;腺泡可萎缩或消失;间质明显纤维化、透明变性。

4.治疗及预后 

髓系肉瘤的临床行为和对治疗的反应与年龄、性别、病变部位、发病时有无AML、组织学类型等无关。确诊后进行化疗，或手术切除后辅以化疗、放疗及行供者淋巴细胞输注（donor lymphocyte infusion,DLI）。部分学者建议，对于异基因造血干细胞移植（allogeneic haematopoietic stem cell transplant，allo-HSCT）后复发的髓系肉瘤，除以上治疗方法以外，还应进行DLI、二次骨髓移植等治疗。并加强移植后患者的髓外病灶检测，早发现、诊断、治疗以改善预后。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献 

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[4]陈亚辉,刘伶俏,蒙天云,等. 乳腺髓系肉瘤临床病理观察附一例病例报告[J]. 健康之友,2019(5):3-4.

[5]符鹏,刘凤恩,余冬敏,等. 乳腺癌术后胸壁伴发髓系肉瘤1例[J]. 赣南医学院学报,2023,43(8):843-845. DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2023.08.017.

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