摘 要 由于药物治疗前庭性偏头痛（vestibular migraine，VM）存在诸多局限性，所以非药物治疗方式的探索尤为重要。近年对VM非药物治疗方式的研究主要集中在生活方式管理、前庭康复训练、神经调控治疗、针灸疗法四个方面。多项研究建议VM患者均应考虑前庭康复训练，而对于神经调控治疗刺激方式的选择、治疗后的不良反应等仍需进行系统的研究。综合阐述VM非药物治疗，有助于为VM患者制定更加全面科学的治疗方案。

关键词

前庭性偏头痛；偏头痛；非药物治疗；前庭康复；神经调控

前庭性偏头痛（vestibular migraine， VM）是一种常见的发作性眩晕伴随偏头痛的神经系统疾病，曾称为偏头痛相关眩晕/头晕（migraine-associated vertigo / dizziness）、偏头痛相关前庭疾病（migraine-related vestibulopathy）和偏头痛性眩晕（migrainous vertigo）^[1]。其诊断标准由巴拉尼协会（Bárány Society）联合国际头痛协会（International Headache Society，HIS）共同制定，于2018年列入第三版《头痛疾病的国际分类》（The International Classification of Headache Disorders，3rd Edition，ICHD-3）中^[2]，2022年又对该诊断标准进行了更新^[3]，与偏头痛一样，VM的诊断主要依靠病史和临床表现。VM在一般人群中患病率高达1%^[4]，在偏头痛患者中占10.6%^[5]，与偏头痛一样，女性患病率高于男性^[6]。虽然VM发病率较高，但由于其概念和诊断标准制订较晚，尚无达成共识的诊疗指南^[7]，VM的治疗主要参考偏头痛的诊治指南，根据治疗手段，可分为药物治疗和非药物治疗^[8]。由于许多VM患者在接受发作期药物治疗或预防性药物治疗过程中存在依从性差、治疗效果差异大或出现不能耐受的不良反应等缺点，且能够应用于儿童、妊娠期妇女的药物有限，故探索更多有效的非药物治疗方法尤为重要。本文围绕VM的非药物治疗方法，介绍了包括生活方式管理、前庭康复训练、神经调控治疗、针灸疗法4个方面的研究现状。

1 生活方式管理

生活方式的管理包括规律作息、定期锻炼、均衡营养及合理膳食、科学的睡眠、寻找并避免诱发因素以及合理的压力管理^[8]。ROBERTS等^[9]进行了一项相关研究，评估28例成年VM患者在无药物干预情况下，通过生活方式管理对头晕和头痛症状的影响，包括宁静的睡眠、进餐规律、锻炼和消除饮食触发因素，11/28（39.2%）的参与者干预后头晕障碍量表（dizziness handicap inventory，DHI）评分较基线水平至少低18分。只有1例受试者的头晕障碍有临床显著增加（DHI增加18分），干预后的头痛残疾量表（headache disability inventory，HDI）评分也有改善，且安宁睡眠与结局的改善之间关系最密切。最近的一项研究^[10]，根据治疗方式分为预防性药物+生活方式管理、急性期药物+生活方式管理、仅生活方式管理3组，随访372 d评估DHI较基线水平变化情况，仅生活方式组DHI下降了13分。2021年一篇关于VM药物治疗的meta分析^[11]纳入包括1组抗癫痫药（AED）、1组钙通道阻滞剂（CCB）、1组β-受体阻滞剂（BB）、2组5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、2组前庭康复治疗在内的7个独立治疗组，对其治疗前后DHI评分进行汇总分析，得出DHI评分平均差异（MD）为-15.92（95%置信区间：-23.25~-8.33），其中BB组报告了最大的MD（-24.5，95%置信区间：-33.48~-15.52）。可以看出，在一些接受生活方式干预的患者中，仅通过生活方式的管理与一些有效的药物干预报告的DHI改善相似，甚至可能优于某些药物干预。

遗憾的是，一项关于VM非药物干预的meta分析^[12]发现，接受生活方式管理的患者在8周时DHI评分的MD增加（恶化）3.16分（95%置信区间：-13.27~19.59），可能受到改变生活方式后随访时间过短的影响。

2 前庭康复治疗（vestibular rehabilitation therapy，VRT）

VRT是针对前庭功能受损患者采取的一种物理治疗方式，是基于神经可塑性的中枢机制，促进前庭代偿。目的是提高患者的平衡控制能力，减轻眩晕症状。治疗方式包括：平衡和步态训练、凝视稳定性训练、习惯化训练、生物反馈训练等^[13]。前庭康复方案应根据不同疾病类型、患者情况个体化制定，所有VM患者应考虑前庭康复治疗，尤其是解决一些复杂病变[持续性姿势-知觉头晕（PPPD）或症状持续发作]、药物难治性或不耐受的患者^[14]。

目前的多项研究^[11,15-16]结果表明，VRT可显著改善VM患者前庭症状和生活质量，相比较而言，单独药物治疗或联合VRT治疗在减少发作频率及严重程度方面优于单独使用VRT。在一项旨在评估前庭康复联合药物治疗在前庭外周性眩晕中的效果研究^[17]中，试验组包括VR联合药物治疗（甲磺酸倍他司汀片12 mg，口服，3次/日；银杏叶提取物滴剂2 mL，口服，3次/日），前庭康复训练每日3次；对照组为仅口服药物治疗。分别于治疗4周及8周时进行评价，观察指标为自评量表和眩晕残障程度评定量表（dizziness handicap inventory，DHI）评分，结果发现VR联合药物治疗的效果优于单纯药物治疗的效果，8周的治疗效果优于4周。通过对DHI量表的前后评价，发现随着治疗时间的延长，对照组的功能和躯体障碍得到改善，但情绪障碍加重，与之前的临床研究结果^[18-19]一致，而该研究中试验组患者的功能、躯体和情绪障碍均有明显改善，表明VR联合药物治疗可有效缓解眩晕引起的情绪障碍。2022年KOC等^[20]的一项研究评估了VR对VM患者前庭症状和生活质量的影响，并与非偏头痛前庭功能障碍（non-migraine vestibular dysfunction，VD）患者进行比较。VR训练计划共1.5个月，每周3个时段，共18个时段，每个时段约为1.5 h，结果显示，VM组及VD组治疗后DHI评分有显著改善，且眩晕频率（每周2~3次）、头痛频率（每周4~6次）在治疗后均下降至每周不到1次（P <0.05）。2020年LIU等^[21]进行了一项前瞻性研究，纳入19例右利手VM患者，进行为期4周的VR训练，每天2次，每次10 min，该研究的主要目的是检查VR对功能性MRI的影响，有5例患者未完成研究，设定了DHI、36项简短健康调查 （SF-36）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分作为临床结局。完成VR训练后DHI、HAMA以及SF-36在治疗后得到改善，但HAMD改善无统计学意义（P=0.064）。此研究结果与2017年SUGAYA等^[22]关于VRT后情绪障碍的研究结果一致。

前庭康复治疗相对安全，也可以改善部分VM患者的头晕、头痛、焦虑症状，但前庭康复计划需专业康复治疗师结合患者一般状况评估病情，制定个体化治疗方案。由于VR治疗时间长、患者在治疗过程中可能出现情绪障碍，以致不能确保患者的治疗依从性，所以在治疗期间要加强随访，提供更多的情感支持，及时调整治疗方案。

3 神经调控治疗

神经调控技术在治疗几种原发性头痛方面起着越来越重要的作用。其原理为通过刺激头痛相关的神经系统结构来减轻疼痛。包括植入式和非植入式，采用物理或化学手段，旨在改善患者生活质量和神经功能。

3.1 经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS） 在目前偏头痛的非药物治疗方案中，TENS因其无创治疗、操作简单、不良反应小受到广泛关注。但针对TENS治疗VM的研究较少，临床上主要参照偏头痛的治疗方案。应用 TENS 治疗头痛主要针对眶上神经、枕神经、蝶腭神经以及迷走神经^[23]，在发作期、发作间期可选用不同的治疗模式。既往一项研究^[24]指出TENS治疗VM的机制可能与脑干中三叉神经、前庭神经和迷走神经系统之间的连接障碍有关。2019年一项单中心回顾性研究^[25]发现，使用经皮神经电刺激（经皮眶上神经刺激的一种设备-Cefaly^®）20 min可以有效缓解急性VM发作。该研究纳入19例急性VM患者，使用10分视觉模拟量表（VAS）评估患者眩晕/头痛程度，使用Cefaly治疗20 min后再次评估，19例眩晕严重程度有所改善，眩晕平均改善率为61.3%，14例出现头痛，其头痛严重程度也较前改善，头痛平均改善率为77.2%，其中1例在治疗后发生自发性眼震，其余无不良反应发生。BEH等^[26]在急性VM患者中应用无创迷走神经刺激（noninvasive vagus nerve stimulation，nVNS）刺激双侧迷走神经（首先是颈部右侧，然后是左侧）120 s，15 min后应用VAS评估眩晕/头痛程度，眩晕强度平均降低46.9%，头痛强度平均降低63.3%，治疗过程中有轻微的颈部肌肉牵拉感，无疼痛及其他不良反应发生。但TENS使用时间短，推广不足，国内外研究报道仍然缺乏，需要继续开展系统性研究来观察其作用机制、最佳刺激方式、治疗后的不良反应等。

除TENS外，重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）也被应用于VM的治疗。TMS技术以电磁感应与电磁转换原理为基础，发生器产生的高压电流作用于刺激线圈产生磁场，后者无衰减地穿过导电不良的颅骨作用于大脑皮质及外周神经，以唤起刺激部位神经元的动作电位，影响脑内代谢和神经电活动，从而引起一系列化学反应^[27]。2021年ATTAL等^[28]的一项多中心随机、双盲对照试验证实rTMS可以降低神经性疼痛的强度。国外的最新一项研究^[29]也表明，经颅重复电刺激前庭中枢区域可以改善前庭功能障碍患者的头晕和平衡功能。

3.2 脑深部电刺激（deep brain stimulation，DBS）

DBS是一种侵入性的神经调控技术，目前主要应用于难治性头痛（对多种预防性药物及非药物治疗无效）和慢性丛集性头痛^[30]。2023年一项关于慢性丛集性头痛DBS治疗的meta分析^[31]发现，在16项共计108例研究中，DBS治疗后头痛发作频率和程度的改善有统计学意义。鉴于DBS治疗的原理和方式，其不良反应和手术花费也不容忽视。

4 针灸疗法

针灸作为传统中医（traditional Chinese medicine，TCM）的主要治疗方式之一，在治疗各种疾病或病症的方面已取得重要成果。针灸作为VM预防的潜在治疗措施，其原理可能与VM的发病机制（神经血管功能障碍学说）有关。2021年HU等^[32]设计了一项随机对照试验方案，旨在评估针灸预防VM的疗效和安全性。2020年LIU等^[33]进行了一项临床研究，纳入80例VM患者，随机分为对照组和治疗组，两组患者均给予常规的基础治疗（氟桂利嗪每天口服5 mg+生活管理），对照组患者给予前庭康复训练，治疗组患者给予通玄针法联合前庭康复训练。两组疗程均为2周。对照组患者的治疗总有效率为64.8%，治疗组患者的治疗总有效率为86.8%。治疗组效果优于对照组。2020年HU等^[34]的荟萃分析得出针灸可以作为VM预防的替代疗法，且不良反应发生率低，针灸疗法治疗VM有效性、安全性高，具有一定的临床应用价值。目前针灸预防治疗VM仍缺乏大样本随机对照研究，且未涉及治疗后复发情况的远期随访观察，未来的研究需要进一步完善。

5 总结与展望

前庭性偏头痛严重影响患者的生活、工作、心理，造成社会及个人的经济负担，其规范的治疗应受到重视。由于药物治疗存在其局限性，故探索有效的非药物治疗的新方式尤为重要。从目前的研究来看，非药物治疗与药物治疗的临床疗效相近，但其可减少药物不良反应，缩短症状，缓解病程，可以用于难治、耐药或不接受药物治疗的患者。虽然目前的治疗方案仍不完善，但多种治疗方式的涌现仍给前庭性偏头痛患者的治疗带来了希望。

目前，VM的诊断标准主观化，其发病机制及治疗靶点尚未阐明，近年来关于VM的功能神经影像学研究报道较多，为临床治疗提供了理论基础。ZHE等^[35]研究得出VM患者的前庭皮质结构发生改变，XIONG等^[36]研究报道了VM会影响皮质前庭区的激活，基于这些研究，YEO等^[37]使用神经影像学方法证实了经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）的干预可以改善VM引起的前庭功能障碍，为VM非药物治疗提供了新方式。未来关于VM非药物治疗的研究可以病理生理学机制为基础，结合功能神经影像学研究，制定VM的特异性治疗方案，延长VM患者随访时间，以确定干预措施是否具有持久效果。希望随着多形式的研究、多样化的治疗，VM患者能够真正做到个体化治疗，从而减轻疾病带来的负担。

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【引用格式】朱欣欣，何美清. 前庭性偏头痛非药物治疗研究现状[J]. 中国神经精神疾病杂志，2024，50（7）：444-448.

【Cite this article】ZHU X X,HE M Q. Research status of non-drug treatment of vestibular migraine[J]. Chin J Nervous Mental Dis，2024，50(7）：444-448.

DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2024.07.009

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