编者按：肝癌是我国常见恶性肿瘤，发病率和死亡率均位于恶性肿瘤前列，疾病负担沉重。近年来，以免疫检查点抑制剂（ICIs）为代表的新型免疫治疗“独领风骚”，不仅引领了肿瘤治疗的新趋势，亦在肝癌治疗领域“展露锋芒”。【医悦汇】对话大咖栏目特邀北京大学人民医院高杰教授分享肝癌免疫治疗相关话题的一些见解，以供交流！

医悦汇：近年来，免疫治疗在多个肿瘤领域取得了显著进展，并且呈现出日益增长的热度。作为肝胆肿瘤领域的专家，您能否为我们介绍一下免疫治疗在肝癌治疗中的应用情况以及其疗效如何？

高杰教授：免疫治疗在肝癌治疗领域的重要性日益凸显，正逐渐成为治疗的核心部分。传统上，我们依赖于局部治疗，如外科手术、介入治疗和放疗，包括切除、射频消融和局部冷冻等，这些方法也主要针对肿瘤的局部控制。

而免疫治疗的独特之处在于其全身性系统治疗机制。免疫检查点抑制剂的发现不仅为相关专家赢得了诺贝尔奖的荣誉，也是基础研究成果向临床实践转化的关键一步。

目前，PD-1和PD-L1作为常用的免疫检查点抑制剂，其疗效受到了广泛关注和讨论。在肝癌治疗中，免疫治疗的作用也已得到了广泛的认可，其有效性已无太多争议。传统上以外科手术为主的综合治疗方案，正在逐渐向以全身系统治疗为核心的综合治疗转变。这种转变意味着，我们不仅要关注那些可以直接手术的患者，还要特别关注那些中晚期肝癌患者，这部分约占总数的70%患者往往需要通过系统治疗来为手术做准备。在这些患者中，有些是潜在的可切除肝癌患者，可以接受新辅助治疗；而那些暂时无法手术的不可切除肝癌患者，则可能需要通过全身系统治疗转变为可手术患者。

过去，对于无法手术的中晚期患者，治疗选择极其有限，但现在，他们有了新的治疗策略：先进行全身系统治疗，为手术创造条件。我认为，在这一转变中，免疫治疗将扮演更加关键的角色。我个人的观点如下：

1. 免疫治疗在肝癌治疗中的重要性正在不断上升。

2. 我们不应再对免疫治疗的效果持怀疑态度。虽然并非所有患者都能对免疫治疗产生反应，但临床研究表明，部分特定患者会从中获益。

医悦汇：请您分享一下肝癌围手术期辅助免疫治疗的进展？

高杰教授：在围手术期管理中，我们根据患者的具体情况将治疗策略划分为术前和术后两个阶段。

术前阶段，部分患者可以直接进行手术，而另一部分患者则需要评估是否需要通过新辅助治疗（如靶向治疗和免疫治疗）控制病情。此外，还有一部分原本被认定为不可切除的肝癌患者，通过系统治疗或结合局部治疗，有可能转化为可切除状态，从而获得手术机会。

目前，尽管取得了一定的进展，但我们仍在寻找最佳的围手术期综合治疗方案。最新的研究成果，尤其是IMbrave150研究结果显示，PD-L1抑制剂阿替利珠单抗联合大分子靶向药物贝伐珠单抗，能为晚期肝癌患者带来了显著的益处。该研究不仅提高了转化治疗的成功率，还延长了未进行手术患者的生存期，中位总生存期超过了24个月。这一成果在国际上得到了认可，在指南中也被推荐为首选的转化治疗方案。此外，我们还在进行多项临床研究，如“双艾组合”（卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼）、“双达”（信迪利单抗联合贝伐珠单抗）以及“可乐组合”（仑伐替尼联合帕博利珠单抗）等不同的药物组合方案。这些研究提供了丰富的数据，但也使得治疗方案的选择变得更加复杂。

2024年，国家卫健委发布的原发性肝癌诊疗指南为我们提供了明确的指导，包括优选方案、二线治疗方案以及后线治疗方案的选择。我认为，在这个问题上，我们应该更加规范化地推进治疗，而不是随意选择或重新组合治疗方案，期望获得好的结果。因为事实证明，一些非循证的组合方案效果并不理想，需要进一步临床探索。我们应该更多地依据现有的研究结果来进行临床治疗操作，以确保患者能够获得最佳治疗效果。

医悦汇：目前肝癌外科治疗还面临哪些挑战？以及您认为未来应该在哪些区域做出努力，才能让患者获得更好的受益？

高杰教授：在肝癌的治疗中，外科手术切除技术已经非常成熟，但许多肝癌患者伴有慢性肝病基础，导致肝脏储备功能不足。这使得部分患者即使经过全身系统治疗，也无法达到局部手术切除的条件。因此，在外科治疗中，我们必须认识到，未来可能会有一部分患者，即使手术切除后，仍有复发的可能，或者在新辅助和转化治疗后，肝脏储备功能仍无法满足手术条件。在这种情况下，肝移植就成为了一个可以考虑的治疗选项。

肝移植作为外科中最大的手术之一，技术上具有非常大的挑战。国家对此有明确的规范，要求必须是有资质的医院和医生才能进行。目前，国内也在进行肝移植医师的培训工作，以提高技术水平。由于不是所有医生都具备进行肝移植的能力，因此技术上的培训显得尤为重要。同时，我们也需要在治疗理念上进行普及，让更多的医生和患者了解肝移植这一治疗手段。

我所在的北京大学人民医院器官移植中心，已经进行了近1000例肝移植，其中约一半是肝癌患者。对于这些患者来说，肝移植相当于给予了他们肝脏的新生，尽管仍有复发和转移的可能，但良好的肝功能为新一轮的肝癌治疗提供了可能。

在外科手术技术上，我们追求的是精准手术，确保患者不会因为手术而出现围手术期死亡。这要求各大中心都要有负责任的态度，把握好手术指征，评估好患者状态，并在安全的前提下进行外科手术。手术后，除了常规的治疗方案，肝移植也是一个终极治疗选择，这种治疗方法不仅能够为患者提供新的生机，也是我们在面对复杂病例时的重要选择之一。

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