病例资料

患者男性，65岁，因胸痛2年，加重2周入院。

有高血压病史9年，血压最高210/120mmHg，自服非洛地平5mg，血压控制平稳，波动在（140～130）/（90～80）mmHg。30年前行胃大部切除术。

吸烟史20年，20支/日，已戒2个月；饮酒20年，半斤/周。

心电图大致正常，心率72次/分。

术前诊断：不稳定型心绞痛；高血压3级，极高危；腔隙性脑梗死。

术前口服替格瑞洛90mg bid，阿司匹林100mg qd。

冠脉造影

粗大前降支近端扭曲伴严重狭窄，中段对角支发出处中度狭窄。

回旋支近端扭曲伴严重狭窄，中段真性分叉病变，回旋支主支及左缘支开口均严重狭窄。

右冠脉粗大，轻度不规则狭窄。

治疗过程

先处理前降支病变，6F EBU 3.5指引导管到位，导丝到达前降支远端，2.0×20mm球囊扩张前降支近端病变。

2.75×38mm支架跨过对角支开口。

3.0×8mm非顺应性球囊16atm支架内依次后扩张。最后对角支开口处前降支支架膨胀欠满意。

同期干预回旋支，导丝分别进入左缘支及回旋支远端，左缘支近段球囊扩张后开口部出现局部夹层，造影发现前降支支架段造影剂滞留，前降支血流3级。

前降支中段支架外缘夹层清晰可见，支架段发出的粗大对角支消失！前送回旋支支架时指引导管及导丝脱出，回旋支中段夹层，左缘支丢失，重新进入导丝。

导丝进入回旋支，寻找左缘支不顺利，回旋支中段植入支架后远端血流没有恢复，造影剂滞留，左缘支没有显影，患者剧烈胸痛。在近端串联植入第2枚支架。

左缘支血流略微显影，其间导丝尝试均未能通过，左缘支血流有所改善，但开口近端均为夹层。

头位造影复查前降支情况，支架外造影剂滞留依旧，支架段粗大对角支消失。前降支支架内非顺应性球囊再次扩张后下台。

术后即刻心电图无特异性改变。

术后情况

术后给药：硝酸甘油3μg/(kg·min)静脉泵入，替罗非班以0.15μg/kg维持，阿司匹林100mg、qd，替格瑞洛90mg、bid。

术后1小时，患者诉心前区疼痛，但程度约为术中的50%左右。床旁心电监护提示窦性心律，心率70次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度90%左右。持续给予硝酸甘油泵入，替罗非班持续泵入。NT-proBNP 52.50pg/ml，TnT 26.00ng/L。术后1小时心电图（心前区疼痛发作时）提示前壁导联ST段轻度抬高。

术后2小时，患者心前区疼痛较前再次加重，伴有出汗，床旁心电监护提示窦性心律，心率82次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度90%左右，TnT 868.00ng/L。术后2小时心电图提示前壁、高侧壁导联ST段抬高。

患者症状加重，准备再次上台，冠脉造影时，患者突发意识丧失，床旁心电监护提示室性逸搏、心脏停搏。立即行胸外按压、气管插管等抢救措施，患者生命体征一直未恢复。家属要求放弃抢救，宣布临床死亡！

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