患者小敏，21岁，一位身材纤瘦、原本充满活力的年轻女性，生活在听力逐渐衰退的阴影中。故事从一年前悄悄开始：一年前她的双耳听力开始下降，虽然最初只是轻微的不适，她并没有放在心上。然而，一年后的她听力突然急剧恶化，伴随而来的是持续的头晕、恶心和呕吐，让她的生活从此陷入困扰。

更为怪异的是，尽管她的双耳鼓膜和耳道检查一切正常，各项常规耳科治疗并未见效，病情却一步步恶化。甚至，耳聋并不是唯一的困扰，日常生活中还伴随一系列奇怪的症状：说话声调变得低沉，饮水时常常呛咳，走路也开始不稳，偶尔还会出现手指和嘴唇的麻木，甚至右手、颈部、头部不自主地抽动。

这种“隐形”的病魔在她的生活中埋下了重重困扰，也在悄无声息地消耗年轻人原本旺盛的活力。在经历多次求医无果后，小敏的家人带她转至省医院的神经内科。经过基因检测和血液分析，医生最终查出她体内存在一种罕见的线粒体突变——MELAS综合征（线粒体脑肌病）。

什么是MELAS综合征

线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）是一种由线粒体基因或核基因突变导致的，以卒中样发作、癫痫发作、认知与精神障碍、高乳酸血症、肌肉疲劳无力为主要临床特点的多系统代谢性疾病，其临床、病理特点和治疗策略具有一定的特殊性。

家族史

MELAS患者多为母系遗传，散发患者也不少见。但在母系遗传的同一家系中，不同患者的临床表现可以有显著的异质性，如部分患者的母亲仅表现为糖尿病、耳聋或身材矮小。

临床表现

MELAS患者发病年龄跨度很大，从幼年到老年的任何年龄均可发病，发病高峰年龄在10~30岁，40岁以后首次发病的晚发成年型MELAS偶有报道。

1．卒中样发作：为该病核心症状，可出现在所有患者的任何病程阶段。急性起病，发病越早，病情越严重。主要表现为偏盲或皮质盲、癫痫发作、头痛、精神症状、失语和轻偏瘫等，随着发作次数增加，神经系统功能障碍逐次叠加而出现不同程度的残疾。

2．癫痫：出现在90%的患者，最常见的发作形式为单纯部分性发作伴或不伴继发全面性发作。

3．认知与精神障碍：出现在70%~90%的患者。认知与精神障碍随卒中样发作出现阶梯性加重，在发作缓解期也缓慢进行性发展。

4．头痛：出现在54%~91%的患者，以典型偏头痛或无视觉先兆的普通型偏头痛为主。

5．运动不耐受和（或）肌无力：出现在73%~89%的患者，尤其是儿童患者，常伴随心率加快和呼吸急促，少数患者出现四肢近端无力。

6．感音神经性耳聋：出现在75%的患，多为双侧，主要影响高频听力。

7．周围神经病：出现在20%~50%的患者，年长以及男性患者更易出现，表现为长度依赖性感觉或感觉运动性神经病，肢体远端的感觉异常以深感觉受累为主，出现感觉性共济失调，伴随腱反射消失。

8．胃肠功能障碍：出现在60%的患者，主要表现为纳差、腹胀及便秘，严重患者合并假性肠梗阻，出现反复发作的呕吐和腹痛症状。

9．其他表现：部分患者身材矮小/生长发育迟滞。部分患者伴随1型或2型糖尿病。少数患者伴随甲状腺激素、甲状旁腺激素、生长激素等激素水平下降等内分泌异常。

辅助检查

1．头颅影像学：MELAS影像学有其特征性改变。卒中样发作期头颅CT显示大脑的颞、顶、枕叶皮质和临近皮质下低密度病灶，头颅MRI显示病灶位于皮质和皮质下，呈长T1、长T2异常信号，枕叶和颞叶最容易受累，病灶不符合颅内单支大动脉流域分布。卒中样发作急性期病灶弥散加权成像（DWI）多弥散受限，皮质受累尤为明显，呈现类花边征样改变。头颅MRI波谱分析显示病灶部位和脑室内脑脊液出现高乳酸峰。

2．基因检测：拟诊MELAS的患者可行基因检测进一步确诊，阳性率可达95%以上。

3．肌肉活检：基因检查未发现致病变异者或为明确是否存在肌肉病时需要做该检查，阳性率可达到95%以上，骨骼肌活检冰冻切片的典型病理改变是改良Gomori三色染色可见不整红边纤维，琥珀酸脱氢酶染色可见破碎蓝染肌纤维和（或）深染的小血管。

4．生化测定：患者血清肌酸激酶正常或增高，肌酸激酶/乳酸脱氢酶比例倒置，血和脑脊液乳酸升高（静息空腹状态下≥2 mmol/L或180 mg/L）。

5．电生理检查：可协助确定是否存在多系统损害。

诊断标准

治疗

该病需要多学科的联合管理。治疗原则为通过药物、饮食调节和运动管理等改善或纠正不正常的病理和生理过程，及时治疗各个系统的损害以及预防各种并发症。其中饮食调节、运动管理预防和并发症最为重要，需要培训患者的亲属/照料者掌握如何护理。由于主要死亡原因是卒中样发作和癫痫持续状态，这两个症状的管理是重点。

参考资料：

1. 北京医学会罕见病分会，北京医学会神经内科分会神经肌肉病学组，中国线粒体病协作组. 中国线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作的诊治专家共识. 中华神经科杂志，2020，53(03):171-178. DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2020.03.003

2. 李军强,王天成.线粒体脑肌病的研究进展[J].癫痫杂志,2021,7(05):440-444.

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