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病例资料
患者男性,43岁,因持续胸闷、心悸1小时急诊入院。
既往高血压10余年;肾衰竭4年;2年前行“肾移植术”。
抽烟20余年。
入院心率79次/分,血压139/97mmHg。
急诊心电图提示窦性心律,急性下壁、右室、正后壁心肌梗死。
心肌损伤标志物没有升高。
肌酐 172μmol/L。
入院诊断
急性下壁、正后壁STEMI
高血压3级(极高危)
肾移植术后
肾功能不全
药物治疗
急诊口服阿司匹林肠溶片300mg、硫酸氢氯吡格雷600mg。
冠脉造影
急诊多功能导管冠脉造影显示回旋支开口次全闭塞,OM支(回旋支)2级血流。粗大前降支中段严重狭窄,血流3级。
右冠脉只有一个细小血管显影,不是正常右冠脉行走方向。
治疗过程
考虑回旋支为此次心肌梗死罪犯血管,准备处理回旋支。
6F EBU 3.5指引导管到位,导丝尝试通过闭塞的回旋支开口到达OM分支远端。
导丝通过后造影,原来导丝进入的是粗大OM分支,回旋支显影,血流2级。
球囊扩张OM分支开口后血流恢复3级,回旋支主支未显影。
粗大OM支血流恢复3级,开口中度残余狭窄,结束左冠脉操作。
回顾造影,认为应该有更大的右冠脉。
多功能导管再次右冠脉造影,发现右冠脉粗大扭曲,近断中度狭窄,中段次全闭塞,管腔内可见明显血栓。第1次造影时多功能造影导管进入的是右冠脉开口处发出的圆锥支。
更换6F JR 4.0指引导管,导丝不能通过近端严重扭曲的病变处,指引导管支撑力明显不足。
双导丝方法也没有成功,右冠脉前向血流消失,患者状态尚平稳。
更换了强支撑力的AL指引导管,尝试多根导丝也没有到达右冠脉远端,不得不先下台。
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