前言：医生看病，一要学习指南，二要学习共识，三要结合临床经验。但在肺结节诊疗领域，之前我分析过一篇肺癌术后随访的建议，不同指南与共识并不一致，导致临床医生无所适从与混乱。但何止只在术后随访中，在筛查发现肺结节的随访建议中，同样的混乱不堪！不同的指南与专家共识各说各话，让临床医生与肺结节患一脸懵逼。到底该听谁的？我常想：制定指南或共识的专家其实有许多时候是有交叉的，也就是说存在同样的专家参与不同指南或共识制定的情况，或者都是业内极具影响力的专家大咖，为何不事先先通通气，统一一下口径呢？在纷乱的建议与标准中，我们如何去繁从简，整理归纳成容易记忆的标准来？今天的微信文章我们来罗列不同国内指南共识的不同建议，并看看能不能找到相对统一或好记一点的标准。

标准之一：肺结节多学科微创诊疗中国专家共识

共识中纯磨以8毫米与15毫米为界来划分，8毫米以下的12个月复查，15毫米以上的3个月复查或PET检查，在此之间的6个月复查；混合磨玻璃结节则以6毫米大小、5毫米实性成分大小为界，区分3个月、6个月以及12个月的复查间隔；实性结节直接按6毫米、8毫米、15毫米为界，区分12个月、6个月与3个月的随访间隔，并加入PET或增强CT等建议。

标准之二：肺结节诊治中国专家共识2024年版

此共识纯磨以5毫米为界确定6个月还是3个月复查，其中纯磨5毫米以下建议6个月，5-10毫米之间就建议3个月，感觉有点积极；混合磨玻璃结节则以8毫米、15毫米为界，不能理解的是小于等于8毫米与大于8毫米都是3个月复查，大于15毫米则是要PET评估、非手术活检或手术切除，也显得较为积极；对于实性结节，则又是4毫米以下、4-6毫米、6-8毫米以及8毫米以上来区分，并重点强调恶性概率的风险评估评分，今年恶性概率的低、代到中以及高等不同结合大小来定。总体显得较为复杂。

标准之三：直径小于等于2厘米肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识2024年版

在此共识中，纯磨又以6毫米、10毫米、20毫米为界来区分，但其中不知道为什么，6-10毫米的推荐3个月复查，而10-20毫米的却推荐3-6个月复查。混合磨玻璃结节或实性结节同样以此大小来区分。其中实性结节还以高危与低危来区分不同的随访间隔，这确实更贴合临床实际需要。因为只以大小为界并不够科学严谨。

标准之四：中华医学会肺癌诊疗指南2024年版

这个指南的推荐没有前面的专家共识分得细，它对于纯磨的建议是8毫米以内12个月复查，8毫米以下随访或抗感染后复查，并视复查情况再定后续措施；对于非纯磨的混合密度或实性结节，则以5毫米为界（以实性成分计），小于5毫米的12个月复查，大于或等于5毫米的则是随访或抗感染后复查。

标准之五：国家卫健委肺癌筛查与早诊早治方案2024年版

此方案纯磨以8毫米与15毫米为界，分别在此区间的3个月复查，超过15毫米的正规抗炎治疗后1-3个月复查；非纯磨的则以实性成分直径的6毫米与15毫米为界，在此之间的3个月复查，大于15毫米的正规抗炎治疗后1-3个月复查。至于小于8毫米的没有说该如何随访。

综上意见，不同的指南与共识意见是不一致的，如果我们再按随访间隔的3个月、6个月以及12个月为界来区分，再看不同指南与共识的建议，则可总结成下面的表格：

以3个月复查的为例，我们来看：标准一是纯磨大于15毫米，混磨大于6毫米且实性成分大于5毫米，实性则8-15毫米；再标准二又是纯磨5-10毫米，混磨小于15毫米，实性大于8毫米但恶性概率评估是低的；标准三则是纯磨6-10毫米、混合6-20毫米、实性高危小于6毫米；标准四则是纯磨大于8毫米或混磨及实性大于等于5毫米，并抗炎随访后决定3个月还是6个月复查；标准五则是纯磨8-15毫米或实性成分6-15毫米的混磨或实性结节。

我想，定这些4毫米、5毫米、6毫米不同的标准有多少现实意义？再定8毫米与10毫米的界限到底有何差别？为何不将4毫米、5毫米以及6毫米统一到5毫米，将8毫米与10毫米统一到10毫米？因为结节的大小的区分标本是5毫米以下微小结节，5-10毫米小结节，10-30毫米肺结节，30毫米以上称肿块。

筛查发现肺结节随访间隔《叶建明说结节》个人版建议（2024年版）：

除了表格中的说明以外，有几点需要说明：

1、将结节大小的区分标准5毫米、10毫米以及20毫米与不同随访间隔对应起来容易记忆，而对于4毫米、5毫米或6毫米或8毫米与10毫米的不同，在临床决策中并不需要精确到相差1毫米或2毫米，而这样对于方便记忆非常好；

2、大小的评估只是风险的一个方面，真正在临床中仍要灵活把握。但最根本的是随访有无增大进展以及初筛发现时的密度。如果是纯磨的，其实即使在1厘米以上，年度随访也不至于会耽误病情，但考虑到结友的焦虑以及不同医生、不同共识与指南的不同推荐，所以仍建议5毫米以下年度复查，5-10毫米可6个月复查，1厘米以上3个月复查下以及2厘米以上可以考虑更短的间隔时限；

3、混合磨玻璃密度的其实容易是炎性恢复期、病毒感染或其他良性病变的，但由于一旦确实是恶性，它的风险要高于纯磨，所以要相对于纯磨较为积极的随访策略；

4、实性结节微小的容易良性，较大的容易恶性，尤其是具备恶性影像特征的情况下。所以实性的结节只要在5毫米以上的，都相对要积极些，即使微小的也要半年复查以确定没有生长性。当然在多发微小胸膜下实性结节的，则基本上良性的为多见；

5、混合结节之所以区分高危与低危，是为了与实性结节有所区别，否则策略完全一样显然不符合临床实际。但在混合磨玻璃较大，又具备较为典型恶性影像特征时，即我所认为高危的时，那风险与实性的也是类似的，因为真恶性，这种也容易是浸润性癌了的。

感悟：

我总觉得专家大咖们出台指南共识既要遵循循证依据的临床研究，也要考虑临床医生容易记住，方便记忆与具有可操作性，特别是这种相关1-2毫米的大小制定不同的推荐意见，显然并不是真正有这么大的差别。当然混合密度也有实性占比不同的考虑，但若区分过细显然也不容易记忆，而且患者自己不必来自己评估风险大小，而专科医生的评估则是会将这些因素考虑在内的，所以并不一定要再过于细致的分层。希望今天总结分享的这篇文章能对广大结友以及同道有一定的借鉴意义，能帮助大家记住肺结节随访的大致推荐意见。

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