前言：许多体检项目都有包含肿瘤筛查的指标，有时会查出其中某项的数值高于正常，但常规彩超或CT等检查又没有恶性肿瘤的证据，这时候会给患者带来心理上的压力。许多医生会建议PET-CT检查，这诚然是能排除是否合并恶性肿瘤的重要检查手段。今天分享的这位患者她于2021年时就已经因为肿瘤指标高于正常而查过PET-CT，但今年发现指标仍高出正常值一倍，常规检查仍无明显会导致数值升高的恶性肿瘤在，当地医生又建议再次PET检查。这是否必要呢？我们该如何来认识与理解体检时抽血做的肿瘤指标的幅度不是很高的异常？

病史信息：

基本信息： 

女性，39岁。

主诉：

查体发张双肺多发磨玻璃结节3年，后背部疼痛2年余。

现病史：

患者于3年余前查体发现双肺多发磨玻璃结节，于2年余前无明显诱因出现后背部疼痛，伴有腹泻。无发热，无胸闷，无头晕头痛，无腹痛腹胀，于2024年4月就诊于某医科大学附属第一医院行胸部CT检查示：1.双肺磨玻璃结节，较前大致相仿，建议随诊。2.T11椎体内结节状致密影，考虑骨岛。两个月前检查到CA199和CA242数值是参考值的两倍，经检查肝有囊肿，宫颈中度糜烂，不知这两个指标异常是因为肝囊肿、宫颈糜烂还是肺部结节。今为求进一步诊疗来诊。

其他病史：

近三四年经常腹泻，三年前回肠末端溃疡，目前检查没有溃疡，但依然经常腹泻。

希望获得的帮助：

咨询主任，判断结节性质，到什么阶段了，是否需要手术还是继续随访。如果手术主要切除拿几粒结节，微创切除还是消融？如果随访，多久随访一次？

影像展示与分析：

胸部CT检出结节的图像情况：

左上叶淡磨玻璃结节，轮廓清楚，瘤肺边界清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

右上叶淡磨玻璃结节，轮廓清楚，瘤肺边界略糊，考虑肺泡上皮增生可能性大。

右上叶磨玻璃结节，轮廓清楚，瘤肺边界清，考虑原位癌或不典型增生可能性大。

右上叶淡磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性大；

左上叶淡磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

左下叶淡磨玻璃结节，轮廓清楚，瘤肺边界清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

右上叶磨玻璃结节，轮廓清楚，瘤肺边界清，紧贴叶间裂，考虑原位癌可能性大点。

右肺淡磨玻璃结节，轮廓清楚，瘤肺边界清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

左下叶淡磨玻璃结节，轮廓清楚，瘤肺边界稍糊，考虑肺泡上皮增生可能性大，由于边缘稍糊，慢性炎也是可能的。

2021年8月时其他检查项目情况：

当时CA242高于正常，但不多。

当时PET-CT示双肺多发磨玻璃结节代谢不高。

当时腹股沟淋巴结活检示反应性增生。

2024年4月肿瘤指标复查情况：

CA199与CA242均高于正常。

我的回复：

两肺多发结节，基本上是磨玻璃密度。黄色的考虑肺泡上皮增生；粉色的考虑不典型增生可能性大；红色的不典型增生或者原位癌；蓝色的少许慢性炎或纤维增生或者肺包上皮增生不能确定。总体上目前没有风险大的需要马上处理的病灶，可以常规半年复查或年度复查。多发结节的处理要相对保守。肿瘤指标偏高，高的并不多，临床意义有限。如果针对肺部此类结节，PET-CT没有价值；如果针对肿瘤标志物偏高，才高这么一点，实际上价值也非常有限。意见供参考！

后续交流：

患：感谢叶主任耐心指点，因为CA199和CA242翻倍，这边医生建议再次进行PET-CT检查，有没有必要做这个检查？感觉这个辐射太大，上次全身多处淋巴结增生，加上频繁腹泻，有消化内科医生怀疑淋巴癌，才做的PETCT，感觉做了这个检查后就开始后背疼痛。

我：我觉得不必，宁愿3个月这两个指标复查下。

患：叶主任，请教一下您，我的下巴那淋巴结一直长，现在最大快2厘米，我最近在杀幽门螺旋杆菌吃消炎药左氧14天。下巴的淋巴结也没消。Ca199异常，快到三倍。不知道是不是哪里的原因。我查了胃肠镜和上腹部磁共振增加都没问题。有个胸外科说，这些都是原位癌，也有说考虑微浸润。

我：没到那个程度。浅表淋巴结可以做个小手术切除活检，这样你就放心了。肿瘤指标偏高在临床上很常见，特别是这种高出并不太多的，许多人查了并找不到肿瘤的证据。实际上大部分肿瘤标志物特异性并不强，轻度的增高并不代表就一定有肿瘤存在，许多炎性病变也可能导致其升高。你的标志物升高不算多，虽然PET-CT是2021年时做的，但当时CA242也是高于正常的，而且今年也已经进行了全面的检查，并没有发现确切会导致CA199和CA24-2升高的原发恶性肿瘤证据，个人觉得再复查PET-CT意义不大的，不单是从经济角度，也从能提供的信息以及副作用方面来考虑也非必须的。

感悟：

在临床上，备注检查肿瘤指标的异常，特别是高出不是很多的，其意义要与影像检查相结合来考虑。如果影像检查无确切肿瘤存在，那么检测的误差也好，个体生理性差异也好，或炎性、功能性疾病的影响都可能导致轻度的指标异常。过于纠结与焦虑于此类指标可能带来一些不必要的烦恼。当然如果高于许多，那PET-CT的检查或全面的检查评估是必要的。我记得多年前有位同村发小的丈母娘CA199高达一万以上，但常规的彩超、腹部CT增强以及磁共振均未查出明显异常，后来再查PET-CT发现胰腺尾部恶性肿瘤，并很快出现广泛转移。所以我们要注意以下几点：1、肿瘤指标的轻度异常不一定代表体内存在恶性肿瘤，但极其异常几乎肯定存在恶性肿瘤；2、肿瘤即使晚期也并不是说血液肿瘤筛查指标就一定会有异常；3、肿瘤指标的异常要与影像学有占位性改变或异常相结合；4、若肿瘤指标高出正常太多而又存在恶性肿瘤的影像学与病理学依据，则往往提示不是早期，预后相对较差；5、对于确诊恶性肿瘤的患者，肿瘤指标的异常，特别是治疗前异常、治疗后下降到正常的，监测指标可能有助于评估肿瘤复发转移情况以及治疗效果，但并不是确定的依据，确诊仍需影像结合病理结果的。

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