中国是食管癌大国，每年新发病例数约占全球总例数的近 50%。根据我国 2016 年癌症统计数据，食管癌死亡率高居第 6 位，是严重影响我国人民群众的主要癌症负担之一。我国食管癌的主要病理类型为鳞状细胞癌（鳞癌），早期以手术治疗为主，然而多数患者会出现术后复发转移，晚期疾病患者缺乏靶向治疗、对放化疗耐药和远处转移是高死亡率的主要原因。目前寻找精确的分子标志物和最佳适用人群是食管癌临床研究的热点。

针对分子检测在食管癌中的意义，小编整理了几个问题：1.近年来食管癌患者的治疗手段发生了什么变化？有什么潜在靶点？2.HER2阳性食管及食管胃交界部腺癌可用哪些靶向药物？3.食管癌检测哪些生物标志物可预测免疫治疗疗效？4.食管癌具有遗传风险吗？5.食管癌患者可以用血浆ctDNA检测指导治疗吗？

绘真：1.近年来食管癌患者的治疗手段发生了什么变化？

孙永福教授：

中国是世界上食管癌发病率和死亡率较高的国家，2022 年国家癌症中心统计数据显示，我国食管癌年新发 25.3 万例，年死亡 19.4 万例。食管癌包括食管鳞状细胞癌（ESCC）和食管腺癌（EAC），两者具有不同的发病机制和分布情况。食管鳞癌约占亚洲食管癌的 90%，与吸烟、热饮烫食及饮酒有密切关系。而食管腺癌是西方国家的主要发病类型，通常由慢性胃食管反流病、肥胖和巴雷特食管引起的。食管胃交界部（EGJ）腺癌通常与食管腺癌归为一类，因为它们的病因相似。食管癌的传统治疗方式包括手术、化疗、放疗等，由于早期食管癌的症状无特异性，大多患者确诊时已为晚期，预后较差，总体五年生存率为 15%-25%。近年来随着医疗技术的不断进步，食管癌的治疗也步入精准化治疗时代，除了传统治疗以外，靶向及免疫药物为复发及转移性患者带来了OS获益的循证医学证据，使得食管癌的一二三线治疗方案更为丰富，如何选择及优化治疗方案对于食管癌的全程精准诊疗和管理都是至关重要的。另外指南强调了对食管癌患者进行多种生物标志物检测指导精准治疗，包括HER2、PD-L1表达、dMMR/MSI-H、NTRK、BRAF、RET、TMB，可以考虑二代测序（NGS）方法进行相关检测。

绘真：2.HER2阳性食管及食管胃交界部腺癌可用哪些靶向药物？

孙永福教授：

HER2是一种致癌基因，属于表皮生长因子受体（EGFR）家族，HER2蛋白激活后，可以启动多个细胞内信号通路，从而促进肿瘤的增殖。约 20%-30% 的食管腺癌表现出HER2的过表达或基因扩增，近年来HER2已成为胃食管腺癌靶向治疗的重要靶点。曲妥珠单抗是首个常规用于转移性HER2阳性胃食管腺癌的单克隆抗体。CSCO指南1级推荐对复发性或转移性HER2阳性食管及食管胃交界部腺癌患者考虑曲妥珠单抗联合顺铂+5-FU/卡培他滨的联合方案。此外，对于曲妥珠单抗治疗后进展的患者，也出现了新型的二线抗HER2药物，NCCN指南建议针对HER2表达阳性的复发或晚期的食管腺癌患者考虑德曲妥珠单抗。另外，2023 年 11 月，中国国家药监局药品审评中心官网公示，德曲妥珠单抗新适应症拟纳入优先审评，单药适用于治疗既往接受过两种或两种以上治疗方案的局部晚期或转移性HER2阳性成人胃或胃食管结合部腺癌患者。此外，CSCO食管癌诊疗指南针对HER2阳性（IHC 2+或3+）腺癌3类推荐维迪西妥单抗作为三线及以上治疗方案。并且曲妥珠单抗和维迪西妥单抗均已纳入2023国家医保目录。

绘真：3.食管癌检测哪些生物标志物可预测免疫治疗疗效？

孙永福教授：

免疫检查点抑制剂（ICI）在肿瘤的治疗领域中取得了不错的结果，提高了不同种类肿瘤患者的生存率，对于食管癌患者也是如此，目前国产PD-1抑制剂卡瑞利珠单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗、特瑞普利单抗、斯鲁利单抗和进口的PD-1抑制剂纳武利尤单抗、帕博利珠单抗均得到NMPA批准用于食管癌，成功的改写了诊疗指南，使免疫治疗成为食管癌一线治疗的选择之一。然而，面对群雄逐鹿的免疫治疗局面，考虑到免疫药物的相关不良事件的高发生率以及患者的经济负担，如何筛选出更可能对免疫治疗获益的人群是一个重要的挑战。众多研究发现PD-L1表达阳性、dMMR/MSI-H或者TMB-H的肿瘤患者对免疫治疗更敏感。基于此，2024 年最新NCCN指南建议，无论HER2表达状态如何，若免疫组化检出PD-L1蛋白表达，可一线使用免疫联合治疗方案。除了PD-L1指标，指南还推荐了dMMR/MSI-H指导帕博利珠单抗、多塔利单抗等一线治疗，且独立于PD-L1状态。此外，指南还推荐了TMB-H指导帕博利珠单抗。总之，通过筛选尽可能多的生物标志物或能提高预测免疫治疗疗效的精准性。

绘真：4.食管癌具有遗传风险吗？

孙永福教授：

除了环境风险因素外，遗传因素也可能在食管癌的发生发展过程中发挥重要作用。《中国食管癌筛查与早诊早治指南》中提到食管癌家族史是食管癌发病较为重要的一个危险因素，我国食管癌发病存在明显的家族聚集现象，这可能与同一家族的患者具有相同的遗传背景有关，有研究者发现多个与食管鳞癌发生有关的易感基因位点，这些位点与环境因素产生交互作用，影响食管鳞癌的发生。CSCO食管癌诊疗指南推荐对于低龄、肿瘤家族史和多原发癌患者，推荐胚系突变检测（血液或唾液NGS检测），推荐先检测先证者。一项多中心前瞻性队列研究，对未经选择的胃癌、食管癌和胃食管交界部癌患者进行NGS胚系基因检测，结果发现 15 例（15.6%）的患者携带了致病性/可能致病性变异（PGV），其中食管癌检出率为 10.8%，胃癌为 17.6%，胃食管交界部癌为 20%。这些检出的胚系突变包括可靶向治疗的DNA损伤修复通路相关基因变异，具有高度和中度外显率，有意义的基因包括BRCA1/2、ATM、PALB2。并且 15 例携带PGV的患者中只有 4 例（26.7%）有一级亲属癌症家族史。这项研究表明胃食管癌的胚系突变似乎比以往认为的更加常见，因此针对未选择的胃食管癌患者进行胚系基因突变检测，不仅对高危亲属的的癌症预防具有重要意义，对于患者本人的治疗决策也有指导意义。

绘真：5.食管癌患者可以用血浆ctDNA检测指导治疗吗？

孙永福教授：

循环肿瘤DNA（ctDNA）是肿瘤细胞坏死、凋亡后释放到血液的一类游离DNA，由于ctDNA来自不同的肿瘤部位，因此比单点活检样本检测更能克服肿瘤异质性，并且ctDNA检测仅通过简单的抽血，无需进行侵入性活检，在疾病进展过程中可多次检测以及早调整个性化治疗策略，正因为ctDNA的这些优势而获得了临床认可。ctDNA高通量测序临床实践专家共识（2022年版）提到在胃食管腺癌中，原发肿瘤和转移灶往往存在异质性，ctDNA检测可全面反映全身肿瘤情况，从而更有效地指导精准治疗。研究显示联合组织和血浆ctDNA HER2扩增检测可提高对食管癌及食管胃交界部癌患者抗HER2治疗的预测价值。另外一项研究应用NGS方法分析了55例晚期胃食管腺癌患者的血液ctDNA基因变异情况，69%的患者有一个或多个特征性基因变异，并且具有潜在可干预的药物。最常见的突变基因是TP53，其次是PIK3CA、ERBB2和KRAS。来源同一患者组织和血液ctDNA检测结果之间的常见基因变异一致性在 61%–87% 之间，具体取决于变异位点。导致两者不一致的原因可能是由于治疗或肿瘤进展后ctDNA的动态变化、肿瘤异质性或组织和ctDNA检测之间的敏感性差异等。食管癌及食管胃交界部癌NCCN指南建议不适合组织活检的患者可考虑进行血浆ctDNA NGS检测，但同时强调ctDNA检测为阴性时并不排除经组织分析基因变异的存在。

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