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病例详情
患者男性,70岁,射阳医院行鼻息肉手术时发现冠脉CTA重度钙化。
既往史:鼻息肉术后1月,高血压病史4年,第三动眼神经麻痹。
冠脉CTA:LM到LAD见钙化斑块影,管腔重度狭窄。
头颅CTA:左颈内动脉C7段动脉瘤。左侧椎动脉V1重度狭窄、右侧椎动脉V1中重度狭窄。
临床诊断
1. 冠心病 不稳定型心绞痛
2. 高血压
3. 腔隙性脑梗死
4. 颅内动脉瘤
5. 第三动眼神经麻痹
检查结果
心电图:
彩超及胸部CT:
冠脉CTA:
冠脉造影
穿刺右肱动脉,置入6F桡动脉鞘,经动脉鞘侧管注入肝素2500U。送5F TIG造影导管至左右冠状动脉行选择性冠状动脉造影。
冠脉造影见:左主干开口至远端弥漫性70%~80%狭窄伴重度钙化;左前降支开口至中段弥漫性长病变伴重度钙化,约80%~90%狭窄;左回旋支近端瘤样扩张,中远段约80%~90%狭窄伴钙化。
右冠状动脉全程弥漫性长病变伴重度钙化,约60%~70%狭窄,冠脉各级分支TIMI血流3级。
建议患者首选冠状动脉旁路移植术,次选PCI治疗,患者充分考虑后决定选择PCI治疗。
介入治疗
追加肝素4000U,送6F EBU 3.5指引导管至左冠脉口,送Runthrough指引导丝至前降支远端,送另一Runthrough指引导丝至左回旋支远端。
先处理了回旋支病变:分别用2.0×15mm球囊、2.5×12mm高压球囊预扩张回旋支病变,随后植入2.0×30mm药物球囊,复查造影示残余狭窄小于10%、未见夹层与内膜撕裂,远端TIMI血流3级。
再处理前降支病变:沿左前降支Runthrough指引导丝送血管内超声导管至左前降支远端缓慢回撤,测定左前降支中段最小管腔面积3.58mm²,斑块负荷79%,伴180°~270°钙化,近端最小管腔面积3.87mm²,斑块负荷79%伴270°~360°钙化,左主干全程最小管腔面积4.07mm²,斑块负荷73%伴360°钙化,撤出超声导管。
根据IVUS结果,前降支伴重度钙化,决定旋磨+冲击波球囊预处理前降支。
撤出左回旋支导丝,沿左前降支Runthrough指引导丝送APT微导管至左前降支远端,交换为旋磨导丝,退出微导管,连接旋磨装置,送1.5mm旋磨头至左主干至前降支近中段严重钙化处,予以16万转/s反复旋磨5次,退出旋磨头,造影提示主干至前降支近中段钙化较前减轻。
旋磨后更换为Runthrough工作导丝,沿导丝送2.5×12mm赛禾冲击波球囊至左前降支近端到左主干由远及近予以震波扩张。
再次送血管内超声导管至左前降支远端缓慢回撤,显示左前降支近端到左主干环形钙化斑块碎裂。
冲击波治疗前后对比:
沿导丝依次送NC 2.5×12mm、3.0×12mm高压球囊至左前降支到左主干由远及近依次予14~16atm预扩张,复查造影示残余狭窄约60%~80%,远端TIMI血流3级。
沿导丝送2.75×28mm支架至左前降支中段病变处,予10atm释放支架,复查造影示支架近端有残余狭窄,稍回撤支架球囊,予14atm扩张支架近端,复查造影未见残余狭窄、夹层与内膜撕裂。
再沿导丝依次送3.0×23mm支架、3.5×23mm支架至左前降支近中段到左主干与前一支架串联植入,予12atm扩张释放支架,复查造影支架内有残余狭窄。
沿导丝送3.0×12mm高压球囊、3.5×12mm高压球囊、4.0×8mm高压球囊至左主干支架内,由远及近依次予高压后扩张。复查造影未见残余狭窄、夹层与内膜撕裂,远端TIMI血流3级。
再次送血管内超声导管至左前降支远端缓慢回撤,显示左前降支中段至左主干支架贴壁良好,未见残余狭窄、夹层与内膜撕裂,撤出超声导管,复查造影未见残余狭窄、夹层与内膜撕裂,远端TIMI血流3级。
总结
① 钙化病变是冠脉介入手术中较难处理的问题。常规治疗冠脉钙化的技术容易发生血管夹层、穿孔、破裂、无复流等并发症,且成功率低。
② 冲击波球囊的原理和泌尿科结石的震波碎石一致,只对钙化的病变发生作用,而对正常的血管组织无不良影响。具有操作简单、并发症少的优点,具有很好的安全性和有效性。
③ 冲击波球囊技术适用于处理环形钙化、深层钙化和钙化结节等多种钙化病例。然而,对于CTO、严重狭窄或迂曲病变,仍需要旋磨技术先磨出通道,再使用冲击波球囊技术处理深层钙化。
④ 我院心内科拥有腔内影像技术、旋磨术联合(盐城地区首次开展)冲击波球囊技术等处理钙化病变的“武器”,使得钙化病变的处理越来越安全、有效。
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