冒烟型骨髓瘤风险模型

IMWG 2/20/20评分是冒烟型多发性骨髓瘤(SMM)临床实践中最常用的风险评分，包括三个变量（血清M蛋白[SMP]、骨髓浆细胞[BMPC]、血清游离轻链比值[FLCr]），可用于评估进展为症状性多发性骨髓瘤的风险，低危、中危和高危患者分别有0个、1个和≥2个风险因素。另一个常用风险分层模型为PETHEMA。但它也存在局限性：风险评分在诊断时应用，无法重新评估。动态评估患者进展风险是必要的，研究也表明，SMP的演变(定义为如果基线SMP≥3g/dL，诊断后12个月内SMP增加≥10%；如果基线SMP <3g/dL, 3年内SMP增加≥10%)是进展为多发性骨髓瘤的独立风险因素。

为了确定检测血清M蛋白(SMP)的演变模式是否能改善IMWG 2/20/20对高危患者的识别能力，学者开展了一项纳入83例SMM患者的回顾性研究，结果近日发表于《Hemasphere》。

研究结果

患者通过血清电泳至少每3个月评估SMP（持续1年），分为演变和非演变模式。演变模式的定义：基线SMP为≥3g/dL的患者SMP增加至少10%，而基线SMP<3g/dL的患者中则需要增加25%，且通过二次测量予以证实。

患者特征

共纳入83例患者。诊断时的中位年龄为72岁，41%的患者为女性。中位SMP为1.7g/dL，中位FLCr为8.0，中位BMPC百分比为15%。IgG为主要重链亚型(55.4%)，κ为主要轻链亚型(56.6%)，如表1所示。

83例患者中，35例在随访期间进展(34例为有症状骨髓瘤，1例为系统性轻链型AL淀粉样变性)，5例无进展死亡。7例患者剔除：5例患者在入组高危SMM临床试验时被剔除，1例患者在诊断后的前6个月出现进展，另一例患者在1年前失去随访。该系列的中位随访为4.6年，中位至进展时间（TTP）为7.6年，2年和4年进展率（PR）分别为19.8%和33.7% (图1)。

风险分层模型

根据2/20/20 IMWG和PETHEMA进行分层。每个风险组的累积进展率见图2。

使用2/20/20 IMWG风险分层模型，低危组患者的2年PR为3.3%，中危组为9.3%，高危组为54%；如图2A所示，4年PR分别为11.2%、20.9%、82.7%，中位TTP分别为未达到、6.4年、1.6年。

根据PETHEMA风险模型，低危组2年的PR为5.6%，中危组为17.4%，高危组为27.9%；4年PR率分别为5.6%、40.9%、45.2%；中位TTP分别为未达到、未达到、4.2年。

演变模式

26.9%的患者呈演变模式。从SMM诊断到识别演变模式的中位时间为9个月。演变组患者的2年和4年的PR分别为48%和64.9%，而非演变组患者分别为7.5%和20.0%。从发现演变模式到进展的中位时间为11.6个月。演变组患者的中位TTP为2.4年，未演变组未达到TTP，如图2B所示。

新型风险分层模型（2/20/20演变）

在2/20/20 IMWG模型中加入演变与非演变分类后，可绘制6条曲线，如图3A所示。这些曲线根据2年TTP和亚危险比可合并为三个新的风险组，从而创建一个新的预后分类系统：低危(IMWG低危或中危和非演变模式)、中危(IMWG低危或中危和演变模式或高危和非演变模式)和高危(IMWG高危和演变模式)，如图3B所示。新的低危组2年和4年PR分别为2.4%和5.0%，新的中危组分别为20%和56.0% ，新的高危组分别为88.9%和100%。图3C用Sankey图表示了患者从初始IMWG到最终风险组（根据演变或非演变状态）的流程。

新的风险模型的性能

就新评分的性能而言，新评分的曲线下面积(AUC)分别大于IMWG和演变评分。PETHEMA的2年AUC为0.65，IMWG为0.83，演变模式为0.77，而2/20/20演变为0.89 (p=0.02)。此外，新评分与C指数的一致性为0.93，高于PETHEMA(0.73)、2/20/20 IMWG(0.86)和演变模式(0.85)。新模型在2年内检测高危患者的特异性和阳性预测值非常高(分别为98%和88%)，高于其他风险分层模型(PETHEMA分别为59%和27%；IMWG分别为83%和52%；分别为83%和49%)，如表2所示。决策曲线分析表明该评分具有临床应用价值，如图4所示，新的风险评分可检测到大多数会进展为有症状MM的患者，尽管净收益略小，主要是因为归类为高危的患者很少，因此必须对大量患者进行评估，以发现有高危进展的患者。

总结

该研究纳入SMM患者83例，基线时根据2/20/20 IMWG评分进行分类，随后根据SMP演变模式重新分类为六组，最终将患者重新分组为三个风险组：低危、中危和高危。高危组2年进展风险为88%，所有患者4年时均发生进展。新的2/20/20演变评分模型独立检测高危患者的性能测量更优越。

总的来说，SMM的演变模式以SMP的逐渐增加为特征，是进展为症状性MM的一个明确的危险因素，而SMP的连续检测是一种无创且广泛使用的测试，可提高2/20/20 IMWG风险评分。通过对演变模式的动态评估，可在诊断后的第一年对进展风险进行重新分类，从而更精确地分层和识别进展极高危的患者亚组，这些患者可能适合接受早期治疗策略。

参考文献

Daniel AD,et al.The evolving pattern of the monoclonal protein improves the IMWG 2/20/20 classification for patients with smoldering multiple myeloma.Hemasphere . 2024 May 6;8(5):e76. doi: 10.1002/hem3.76.

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