背景：糖尿病视网膜病变(DR)是世界范围内导致不可逆失明的主要原因之一，常伴有晶状体混浊。对于增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)患者，玻璃体切除术(PPV)和白内障手术都是必要的，根据晶状体混浊的程度，可以联合手术或分次手术。

传统上，PDR和轻度白内障患者首选分次手术。在这些情况下，由于白内障恶化，外科医生可能会在PPV术后保留具有调节功能的晶状体，并在9-24个月后进行白内障超声乳化术和人工晶状体植入术。然而，随后的方法可能存在达不到预期效果的潜在风险。

首先，白内障恶化几乎是不可避免的，在79%–95%的患者中观察到。复杂的白内障不仅会影响PDR患者的视力康复，还会影响PPV术后视网膜状况的评估。此外，在PDR和有PPV病史的患者进行白内障手术期间或手术后，前房波动、小带裂、黄斑水肿（ME）、新生血管性青光眼（NVG）、玻璃体出血（VH）和晶状体半脱位的情况普遍存在，给外科医生和PDR患者都带来了更多的挑战和不便。

为了解决单独PPV后不可避免的白内障恶化，PPV、超声乳化术和IOL植入术的组合可能是一种可行的替代方案，这在近年来更加流行。在联合手术中，外科医生在PPV期间可以有更好的手术视野，并且在没有晶状体的情况下更容易到达玻璃体基底和视网膜周边。此外，同时管理术前和术后病变不仅可以帮助患者更早地达到最佳视觉效果，还可以减少手术次数和医疗负担。之前进行的几项研究表明，联合手术是有效和令人满意的，PDR和致密性白内障患者的预后最佳。

然而，在PDR和轻度白内障患者的PPV期间早期晶状体摘除仍然存在争议。目前，大多数关于联合手术的研究都是回顾性观察性研究，重点关注PDR和致密或明显白内障视野模糊的手术患者。很少有研究证明在轻度白内障的PDR患者的PPV手术中早期晶状体摘除的应用和益处，也缺乏比较这两种手术方法的随机临床试验。

然而，关于联合手术安全性的另一个主要问题也出现了。一些先前的研究提到，在联合手术后观察到的不良事件（如NVG）发生率比单独进行PPV更频繁。此外，其他研究也证明，随着手术技术和抗血管内皮生长因子（抗VEGF）的发展，近年来联合手术的不良事件得到了很好的控制，与单独使用PPV相比未发现显著差异。由于多年来出现了相互矛盾的观点，需要解决关于不同手术方法（一次联合手术或两次连续手术）安全性的争论。因此，随着现代手术技术的进步，以前的一些手术观点可能会相应地发展，需要进一步讨论和临床证据来证明早期晶状体摘除在PDR和轻度白内障患者PPV中的应用。

目的：鉴于目前研究结果的可变性和相关异质性，外科医生对PDR和轻度白内障患者最有效和最安全的手术方法没有达成一致意见。因此，我们进行了一项多中心随机临床试验，以确定PDR和轻度白内障患者是否也能从PPV期间早期晶状体摘除中获益，并比较了两种传统序贯手术的有效性和安全性。

方法：这项多中心随机对照试验纳入了三家中国医院就诊的年龄≥45岁的轻度白内障患者。参与者被随机分配到联合治疗组（PPV联合同期白内障手术，即晶状体玻璃体切除术）或序贯治疗组（PPV联合6个月后的白内障手术）并随访12个月。主要结果是最佳矫正视力（BCVA）从基线到6个月的变化，次要结果包括并发症发生率和医疗费用。

结果：总共招募了129例PDR患者，并将其随机分组（联合治疗组和序贯治疗组分别为66例和63例）。联合治疗组中BCVA的变化【平均36.90个字母；95%置信区间（CI），30.35–43.45】明显更好（调整后差异，16.43；95%置信区间为8.77–24.08；p≤0.001）高于序贯治疗组（平均22.40个字母；95%可信区间为15.55–29.24）术后6个月，12个月时两组间无显著差异。两次连续手术的总体手术风险显著高于新生血管性青光眼的联合手术风险（17.65% vs 3.77%，P=0.005）。两组在光凝点、手术时间和经济费用方面无显著差异。在后一组中，丧失工作能力的持续时间（22.54±9.11天）明显长于联合治疗组（12.44±6.48天）（P≤0.001）。

表1不同组间BCVA和VFQ-25得分的未调整变化差异

表2使用线性回归分析估计试验组间主要转归的校正平均差异的意向(n=129)

表3两组并发症比较

结论：与序贯手术相比，年龄在45岁以上的轻度白内障的PDR患者也可以在PPV期间早期摘除晶状体，其有效性、安全性和便利性令人满意。

原文出处：

Wei-Bo, Feng,  Lei, Zheng,Effectiveness and safety of early lens extraction during par plana vitrectomy for proliferative diabetes retinopathy with mild cataract: a randomized clinical trial.Int J Ophthalmol 2024;17(3):528-536

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