迷雾重重

年初，北方某省医院耳鼻咽喉头颈外科一位不寻常的病人—李先生。李先生因鼻息肉导致呼吸困难，需要进行手术治疗。接下来的手术很成功，切除了肿物。但是，在诊治过程中医生发现，李先生的鼻部结构异常，于是邀请了风湿免疫科进一步检查。

医生在询问病史时发现，李先生之前在其他医院被诊断为胰腺肿瘤，还曾做过房颤手术、胆囊手术，为了谨慎起见，耳鼻咽喉头颈外科主任建议先行到肝胆胰内科明确诊断。李先生之前经过多次手术，面对接下来的手术十分担心。

李先生的病情复杂由于一个乱麻，如何才能找到疾病的“引线”，揭开着图案乱麻呢？

耳鼻咽喉头颈外科主任从一张2022年外院的报告单上找到了端倪。这张报告提示血清IgG4浓度升高！这个意外的发现触动了医生，“会不会之前的诊断有误，并不是胰腺肿瘤呢？而是一种罕见病呢？”。

为了明确诊断，医生建议李先生手术，来验证李先生所得了并不是胰腺肿瘤，李先生和家属也想找到疾病的根源，愿意积极配合。手术进行的十分顺利，术后病理提示：不是肿瘤！

既然胰腺不是肿瘤，那么鼻腔里的息肉是医生所怀疑的罕见病呢？再次查血清，IgG4指标此时已高出4倍！结合了临床、病理、影像、核医学等方面的综合分析，迷雾终于揭开—李先生患的就是罕见病IgG4相关性疾病。

貌似肿瘤，却非肿瘤

IgG4相关性疾病(IgG4-Related Disease, IgG4-RD)是一种自身免疫性疾病，表现为多脏器肿大和功能异常，以血清IgG4水平升高为特点。临床上可有组织肿大导致的阻塞和压迫症状，严重时可甚至可导致脏器功能衰竭。据国外报道年发病率为0.28-1.4/10 万。由于该病几乎可累及全身各个器官，因此常首诊于眼科、口腔科、消化科、普外科，甚至可“伪装”成肿瘤，诊断十分困难，导致部分患者接受不必要的外科手术。

医生介绍，“IgG4相关疾病”特点就是“貌似肿瘤，却非肿瘤”。它最常见的表现就是组织或脏器的肿胀，或形成局部肿块，可以发生在体内的任何部位，而且绝大多数患者可出现血清IgG4浓度升高，该疾病被列入《第一批罕见病目录》。

全身及器官特异性症状

IgG4-RD的临床表现可以分为全身症状和器官特异性症状。

全身症状不明显，可表现为乏力，体重减轻，发热，常合并过敏性疾病，如过敏性鼻炎、哮喘、湿疹、荨麻疹。

所累及的器官出现局限性或弥漫性肿大，可能出现疼痛或压迫等症状，最常累及的器官或部位有泪腺、颌下腺、腮腺、胰腺、腹膜后、肺、眶周、胆道等。

累及胆管可引起胆管炎，严重时出现梗阻性黄疸。

累及肝脏可出现乏力、食欲减退、黄疸等，可发展为肝硬化。

累及肺部可出现咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等症状。

累及肾脏可引起肾功能不全、血尿、蛋白尿等，严重者可发展为肾功能衰竭。

累及血管及心脏可出现动脉周围炎、心包炎、心包积液等，引胸痛、腹痛、四肢水肿、劳力性呼吸困难等症状。

累及腹膜后可出现腹膜后纤维化，CT检查可表现为腹膜后占位性病变。

累及中枢神经系统可出现垂体弥漫性肿大或肥厚性硬脑膜炎等，而引起头痛、视野缺损、垂体功能受损等。

检查与诊断

实验室检查

完善血常规、肝肾功、炎症指标（ESR、CRP）、肿瘤标记物、甲状腺功能、免疫球蛋白、补体等。

组织病理学检查

组织病理学检查是诊断IgG4-RD的重要依据，IgG4-RD的典型病理特征为：1.淋巴浆细胞浸润 2.组织纤维化呈“席纹状”3.闭塞性静脉炎。

影像学检查

影像方法的选择取决于患者的临床症状、受累部位等，如X线、超声、CT、MRI、PET等。目前，CT和MRI的应用中最为广泛；超声检查安全、方便；18F-FDG-PET/CT有助于诊断和鉴别诊断。

诊断

患者一旦出现眼睑（泪腺）肿胀、颌下或腮腺肿块、反复胰腺炎发作、后腹膜肿块，或肺、肾、肝胆等脏器不明原因肿块，伴血清IgG4升高，就需要考虑是IgG4相关性疾病。必要时需要做组织活检，根据IgG4+浆细胞浸润、席纹状纤维化、闭塞性静脉炎的典型病理特征性表现可以诊断。

治疗

IgG4-RD首选糖皮质激素治疗，需定期复查，根据症状、血清学指标、影像学表现，按医嘱逐渐减量，直至小剂量激素维持治疗。单一激素治疗不能控制疾病的，可选用激素联合免疫抑制剂治疗。复发或不能耐受激素治疗者可考虑应用B细胞消耗性生物制剂，如利妥昔单抗。

参考资料：

1. 费允云 刘燕鹰 《lgG4相关性疾病诊疗规范》 中华内科杂志, 2023, 62(10): 1161-1171.

2. 林玮, 张文. IgG4相关性疾病[J]. 中华临床免疫和变态反应杂志, 2010, 4 (04): 307-311.

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