并发症专场

病例介绍

患者女性，75岁，因劳力性胸痛2年，加重伴气短15天入院。

有高血压病史10年，2型糖尿病病史8年。

心脏超声：LA 42mm、LV 57mm、EF 54%。

心电图无特异性变化。

冠脉造影

前降支、回旋支粗大，无严重狭窄，左冠脉给右冠脉侧支供血。

右冠脉3段末严重狭窄，PL远端闭塞，PD血流缓慢。

治疗过程

决定干预右冠脉，BMW导丝很顺利到达PL远端，没有证实导丝在真腔就选用1.5×20mm球囊8atm扩张。

球囊扩张后PL远端破裂，大量造影剂外漏。

患者很快出现血压降低、心率增快，急性心脏压塞症状明显，立即心包穿刺引流，抽出70ml心包积血。

手术是在外院做的，没有明胶海绵，没有弹簧圈，没有缝线，没有覆膜支架，什么都没有，当地外科不具备紧急开胸能力，怎么办？

情急之下，看到了球囊保护套。

将球囊保护套切成小段，穿进PTCA导丝，由球囊沿PTCA导丝送至破裂处近端，先后送进3小段，奇迹出现了，破裂口堵住了，右冠脉远端血流消失。

病房再出风险

① 心包内未再抽出血液，患者生命体征稳定后返回病房。

② 回病房约30分钟后患者出现大汗、烦躁，血压60/40mmHg，考虑迷走反射，立即静脉推注阿托品2mg，先后2次静脉推注多巴胺5mg，同时心包内抽出血液20ml，血压回升不明显，予肾上腺素1mg静脉推注。

③ 血压升高至240/120mmHg，调整肾上腺素入量后血压维持在120～140/80～90mmHg。

④ 1小时后心包内又抽出血液100ml（可能血压过高破口部位再次出血），予心包内推注凝血酶500U，2小时后又抽出70ml血液，再次心包内推注凝血酶500U，之后出血停止。

⑤ 心包内共抽出血液500ml，股静脉回输心包内血液260ml，静脉内输血800ml。

⑥ 此后患者病情稳定，7天后出院，目前已经随访3年，患者一般情况尚可，无明显心衰症状。

讨论及教训 

① 导丝误认为进入真腔且在球囊未通过病变时进行扩张。

② 没有用导丝分别进入正确走行的血管内且多角度观察导丝是否在真腔内。

③ 导管室没配备微导管及明胶海绵。

此患者抢救成功的关键

① 情急之下就地取材，选取球囊保护套封堵，虽然不合常规，但是救命最要紧，活下来是硬道理。

② 抢救速度快，迅速心包穿刺引流，迅速静脉自体血液回输，保证血流动力学稳定。

③ 心包内注入凝血酶以及静脉给予鱼精蛋白中和肝素也起到了一定作用！

Tags： 并发症丨球囊扩张致远端小血管破裂，球囊保护套封堵成功