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前言:肺小结节考虑是肺癌,但又不明确说与传统肺癌不一样,导致不管医生还是患者都产生一些误会。主要会有两个极端,一是觉得肺结节又小,又没有症状,又多说是懒癌,过于忽视它。包括患者这样想,也包括部分医生也认识不够,没有诊断出来从而延误治疗,是为治疗不足;二是病灶还很小,却无比焦虑,到处问诊咨询,纠结于几毫米、CT值多少等微细的变化。加上医生夸大其危险,鼓动结友手术,是为治疗过度。今天举几个近期碰到的病例来阐述一下这个问题。
治疗不足
1、早在2022年12月时就是典型恶性却考虑炎症,延误一年多:
病灶位于右上叶,在2022年12月时已经是混合磨玻璃密度,整体轮廓清楚,瘤肺边界清,表面毛糙,灶内密度杂乱,支气管通气征明显,边缘有小毛刺。已经是非常典型的浸润性腺癌表现了。
报告提示两肺感染。
到了2024年1月还是右上叶团片影,肺癌打了问号,还没有明确考虑。
这是2024年的影像,整体上虽然没有说范围大多少,但感觉实性的范围是有所增多的。
某三甲医院终于考虑高危,建议穿刺检查了。
左肺尖的磨玻璃结节也是考虑肿瘤范畴的,当然只是仍无实性成分。
问诊后建议尽快手术治疗,结友在当地进行了手术,后来反馈结果如下:
浸润性腺癌,微乳头占5%,腺泡型60%、乳头型15%,有20%贴壁。
关键是第12组淋巴结有一颗转移!
2、2022年就是典型恶性,也是延误约2年:
上图是2022年时的,如此典型恶性的磨玻璃结节:分叶征、灶内血管穿行、密度不均,轮廓清楚,瘤肺边界清晰。非常典型的恶性影像表现!
2024年初病灶内实性成分出现,表面凹陷,边缘毛糙。有所进展!
当时医生说没问题,新冠的时候,最多一年会消除。
我是坚定认为必是肺癌,而且浸润性!
治疗过度
1、近2年时间没有进展的小结节,医生却建议尽早手术,否则不好治!
2022年6月时病灶的样子,左下下磨玻璃密度,纯,没有实性成分,没有血管进入。
到2024年2月病灶几乎没有任何变化。
当时医生说已对是微浸润性腺癌阶段。当然切也没有错,可是再等下去就不好治,这话说的……
影像密度仍低,不典型增生、原位癌,甚至或者微浸润性腺癌当然也都可能,但密度又低,随访又无变化进展,再观察肯定是可行的。
2、肺部多发小结节,明显缺乏恶性特征的却仍建议手术:
右中叶此结节贴着胸膜,边缘平直,没有膨胀性,缺乏收缩力,密度较均匀,几乎毫无恶性影像的表现,几乎可以认为就是良性的。
右中叶另处微小淡磨玻璃结节。
两个著名大医院的医生都建议手术。
我觉得都没有关系。
我觉得无法理解到底要切的是哪处,结果说是右肺6*5毫米的那个。
感悟:
肺结节的影像判断总体上诊断的准确性还是比较高的,如果我们薄层扫描或部分配合靶重建,良恶性的判断准确率则更高。但是否手术或何时手术却是里面大有文章的。其实虽有的恶性范畴也不定是要尽早手术;虽有的不能百分之百恶性但也得及时手术;而有时却是接诊的医生不是专科医生或经验欠缺、认识不够导致的。相对于传统肺癌,磨玻璃为表现的肺癌或肺小结节的检出由于CT检查使用的增多查出来越来越普遍,不管是患者还是医生对其认识都有个过程,仍会有些同道停留在传统肺癌的认知里面,没有与进俱进,没有及时更新对肺结节的影像表现的认识,从而延误诊断与治疗。而又有些情况下,各种因素导致过于积极手术干预,给机体带来过早的创伤。这都是要注意避免,并不断完善的。
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