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23岁的小伙,几年前突然发现血压不正常。去医院检查发现,他不仅血压高、还有肾功能不全。医生解释,血压高就与肾功能不全有关。于是,他只能吃药控制血压。
这么小的年纪就吃降压药,不禁让人唏嘘。然而,反复发作的胆囊炎更是折磨他许久。
前不久,他终于下定决心做手术了。然而,本想着这只是老百姓眼中的小手术很简单,但到医院后发现并不是那么回事。
为了方便,他去的是家附近的一家区级医院。
有人会说,一个胆囊炎,区级医院就够了。
外科也没说什么,直接收他住院了。可是,当手术通知提交给麻醉科的时候,麻醉科表示希望他转到上级医院治疗。理由是,医院药品种类少、可选择性小。去大医院,可以优化用药、降低对肾功能可能的影响。于是,他只能舍近求远转到大医院去。
到了大医院果然不一样,还是麻醉科,上来就说了一大堆风险。得病几年了,小伙也不敢大意。尽管对麻醉医生这么较真颇有意见,但也只能乖乖服从安排。该做的检查,一个不落的都做了。手术前,按照要求调整了降压策略以及补液策略。
麻醉科这边,也高度重视这样的特殊病例。手术前,就制定了详细的麻醉计划。手术中,更是精益求精。对每一个药,都严格把关。
手术中,不可避免地需要用到镇静、镇痛以及肌松药。
在选择药物方面,镇静药做了减量,以免肾功能差、代谢不出去;镇痛药,选择了血浆代谢的强效镇痛药;肌松药方面,选择了对肾功能不全非常适合的霍夫曼代谢途径的药物。
由于担心他的肾功能调节水钠功能很弱,术前补液、术中出入量都严密进行了监控和调整。
为了避免苏醒延迟或者肾功能出现衰竭而出现更严重情况,麻醉科早早就和重症监护室预定了一个床位,也联系好了血虑。
是啊,谁也不希望出事,但做好准备是必要的。
半小时的手术,很快就完成了。苏醒的时候,大家就看麻醉科的了。只要麻醉苏醒顺利,这台手术才算成功。
令人欣慰的是,在精确调整下,小伙子在预定的时间醒来。
尽管有些人甚至还以为麻醉科在小题大做,但一百次、一千次的准备,只要用上一次就是值得的。
【专业知识】
关于麻醉药的选择,有如下建议:
1.少用中枢抑制药,特别要警惕术毕的残余作用;
2.最好采取不依赖肝肾代谢和肾脏清除的药物,如氧化亚氮、异氟烷、肌松药阿曲库铵等;
3.麻醉性镇痛药于肾功能不全时,有一部分虽可由胆汁经消化道排泄,但很难达到要求,常使耐量减低,时效延长;
4.麻醉性镇痛药初量一般应限于产生麻醉药效的低限量,避免快速静脉注射所产生一过性高血浆浓度,维持用小剂量;
5.静脉常用麻醉性镇痛药以原形经尿的排除量多数不到15%,但肾衰竭病人的血浆蛋白低,使未结合的药物游离分子增多,容易发生过量的毒性反应。这些药的消除主要受肝脏代谢率影响,而一次中等治疗量基本上不依赖肝肾功能,是靠在组织内充分布,使药效消退;只有多次注射后,药效才延迟。
6.多脏器衰竭的重危病人,药物再分布半衰期延长,耐药极差,只能慎选那些对循环、代谢影响最小及可控性较佳的短时效药,如氧化亚氮、瑞芬太尼、芬太尼。
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