前言：我们总是在临床中碰到两种极端的病人，一种是肺结节微小、良性或低风险而到处问诊咨询，恨不得就要切之后后快；一种是查出肺结节，却由于怕手术或没有症状，从而忽视它，延误了治疗的最佳时机。近期碰到好几例被延误病情的病例，实在有些令人惋惜。今天分享的这位结友查出肺结节已经3年了，2年前又因胃癌做了手术，手术后恢复得比较慢，体质一直不太好，再加上听说肺结节很常见，即使恶性也是“懒癌”，以至于一拖再拖，直到不久前来看我门诊，我说告诉他不能再等了，早该手术了呀！术前完善了相关检查，未见确切转移，所以安排了胸腔镜微创手术，但术后病理出来还是让人大吃一惊！

病史信息：

影像展示与分析：

病灶出现，感觉有纠集与收缩力。

实性成分明显，边缘收缩力强，灶内支气管僵硬。

大部分是实性密度，边缘有细毛刺，伴有少许磨玻璃成分。

表面不平、形态不规则，实性成分密度较高较致密，灶内有扩张支气管。边缘区少量磨玻璃成分，较淡。

灶内支气管通气征以及显得僵硬。

形态不规则，灶内小空腔征，边缘少许淡磨玻璃成分。

上图层面显得不太致密，磨玻璃成分较淡，血管与病灶间没有间隙。

边缘少许淡磨玻璃，瘤肺边界欠清，表面不平。

影像印象：

这是非常典型的浸润性癌影像表现，而且实性成分占比高，只有边缘区少许很淡的磨玻璃成分，考虑是贴壁亚型或周围少许水肿都可能。由于总体上感觉收缩力明显，且实性成分占比高且致密，要怀疑有存在高危亚型的可能性的。不能再随访，如果检查无远处转移，仍能手术的话，要争取手术治疗。

PET-CT检查结果：

为了明确有无远处转移，我们予以检查了PET-CT，结果示左上叶考虑恶性病变可能性大。意外的是左下叶肺底小结节也有代谢增高，怀疑恶性可能。肺门及纵隔淋巴结考虑反应性改变可能性大。无其他远处转移征象。

既往影像对比：

上图是2021年1月，也就是三年前的影像。当时也是典型的浸润性癌的混合磨玻璃病灶，轮廓与边界清楚，灶内有不是很致密的实性成分。

上图是2021年6月，无显著进展，但实性占比较多。

上图是2022年1月，与2021年6月时的差别不太大。

中间隔了这么长时间没有按时复查，到了2024年2月病灶不单范围有所增大，关键是更加致密，实性成分更明显了。

最后结果：

杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了胸腔镜下微创左上叶切除加淋巴结清扫术。术中探查左下叶肺底病灶肉眼看明显不似恶性，是肺内淋巴结或炭沫沉积，所以未予以切除该病灶。

上叶病灶剖面观，明显恶性肿瘤的样子。

肺底病灶不似恶性，没有收缩力，而且是黑色的。

术后病理示：浸润性低分化腺癌，长径3.2厘米，腺泡型30%、贴壁型40%，但有高危的微乳头型30%。而且高危因素中的气腔播散、脉管侵犯均可见，胸膜阴性，切缘阴性。

淋巴结共11枚，居然有8枚是阳性的！分期已经是3A期！！

感悟：

我们无法预知或假设早在3年前或2年前如果手术，当时淋巴结有没有转移，但至少肯定比现在要好一些，毕竟让肿瘤自由生长了3年时间！所以呀，我们查出肺结节，最忌“没有症状、能吃能睡，肯定没有大问题”这样的思想。这样的想法比过于焦虑危险性更大，过于积极与焦虑大不了存在一定的过度检查与治疗，但忽视与不重视延误的是病情，是长期预后变差。也常有患者如这位结友一样进行了其他手术，体质差或恢复慢从而对肺结节的干预处理一拖再拖。实际上，肺部手术听着很可怕，但目前微创手术其实恢复绝大多数都非常顺利的，而且由于不影响进食，也不需要卧床休息，恢复比许多胃肠道或肝胆手术更快。有肺部高风险的结节，真不能因体质原因，自己自以为身体吃不消手术的原因延误治疗，因为这是影响最后的治疗效果，甚至生存期的。

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