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长期以来的观念,一直认为麻醉工作就是“打一针”那么简单。不仅患者这样想、少数外科大夫这样想,甚至有的麻醉医生也会放松警惕。
看到下面这个病例,相信大家会再次紧绷医疗安全的神经。
患者男性,17岁。因“外伤致右臀部5小时余”被120紧急送往医院治疗。临床诊断为“臀部开放性外伤伴臀部异物,拟在腰麻下行急诊右臀部清创异物取出术。术后,常规预防性使用抗生素、换药等处理。
本以为,这是一台非常简单的手术。然而,术后24小时患者感头痛、恶心、呕吐,并逐渐加重。
经麻醉科会诊,首先考虑腰麻后颅内低压所致。遂给予静滴氯化钠注射液补液、镇痛以及止吐治疗。然而,效果不明显。术后36小时,患者出现高热39度。于是,给予物理降温处理,但效果不明显。术后48小时患者诉剧烈头痛伴恶心、呕吐,高热不退,最高体温逼近40度。
鉴于患者病情复杂、危急,再次紧急会诊。此时,血培养结果也出来了。令大家意外的是,血培养未培养出细菌。那么,这么强烈的感染表现来自哪里?
病情危急,不是推脱的时候,大家再次进行了病情分析和相应的检查。查体显示,颈项强直,Kernig征阳性,考虑颅内感染。
严谨起见,立即对患者进行了腰穿。结果显示,颅内压高达450mmH2O。结合脑脊液浑浊以及白细胞严重异常升高,确诊为颅内感染。
经抗生素、激素及甘露醇脱水等治疗,次日患者头痛、恶心、呕吐有所缓解。治疗10天后,患者头痛、恶心、呕吐症状消失。复查结果显示,体温、血常规、脑脊液常规及生化等指标均回归正常了。
虽然患者最终未留下后遗症,但事件是触目惊心的:感染来源于哪里?带着这个问题,大家再次展开了病例讨论。
现有的证据表明,成人颅内感染途径有四种:
1.直接感染:细菌通过开放性颅脑损伤或开颅手术的创口直接进入颅内。入院后,患者意识清晰,查体无头部外伤。显然,这个患者基本可以排除这个方面。
2.病灶感染:细菌由颅骨骨髓炎、副鼻窦炎、中耳炎或乳突炎等与脑临近的感染病灶向颅内侵入。这一点,从术前的颅脑CT可以排除。
3.血行感染:如继发于败血症、菌血症或身体其他部位的化脓性病灶,细菌经血行播散至脑。第一次会诊的时候,血培养未培养出细菌可以排除这一点。
4.经由脑脊液途径引起的感染:如腰椎穿刺、侧脑室穿刺或鞘内注射药物等操作引起的感染。本例并未进行侧脑室穿刺或者鞘内注射药物等操作,因此高度怀疑腰椎穿刺导致。
病例讨论不是追究责任的时候,麻醉科同意腰麻引起。
但是,究竟哪个环节出了问题?常年在手术室工作的麻醉医师,无菌观念是非常强的。于是,大家对可能的原因进行了梳理:
腰麻引起的感染,主要有以下三个途径:
1.穿刺部位存在感染。
2.无菌操作不严格。
3.腰麻药液被污染。
分析总结:穿刺部位感染,指的是穿刺点附近有明显的皮肤破损、皮下脓肿或者疖、痈等情况。臀部外伤并不属于穿刺部位存在感染,可排除第一条;由于目前的穿刺包均为一次性的,加上麻醉医师本身的无菌观念都很强,第二点可以基本排除;腰麻穿刺过程中使用的局麻药或者配药用的生理盐水有的是玻璃瓶,即安瓿。在掰开安瓿时,可能有碎玻璃掉入瓶中,并由此造成药液被污染。
真相已经明了,还是那句话“不是追究责任的时候”。痛定思痛,唯有避免再次发生。
经过讨论,大家一致认为应当执行更为严格的操作规范:用砂轮锯过安瓿后,再使用医用酒精消毒安瓶后再掰开安瓶颈,一旦发现有碎玻璃渣掉入瓶内则停止使用。
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