病例资料

患者男性，75岁，间断胸闷、胸痛4年，加重伴胸痛4小时急诊入院。

4年前无诱因出现胸闷、胸痛不适，就诊于当地医院诊断为冠心病、心绞痛，未诊治。4小时前上述症状加重，活动后加重，休息后减轻。

无高血压病、糖尿病病史；30年前因胃溃疡行胃大部切除术。

吸烟50年，约1包，无酗酒史，无药物过敏史。

2018-1-31 08:30急诊心电图心动图报告：窦性心动过缓，一度房室传导阻滞，ST段下移，J点上抬。

2018-1-31 10:59入CCU心电图心动图较前无明显变化。

2018-01-31 11:33心肌酶：CK 200U/L；CK-MB 28.5U/L。

血常规：中性粒细胞百分比83.1%。

肌钙蛋白、脑钠肽/凝血系列均正常。

2018-01-31 15:52肌钙蛋白T 135pg/ml。
2018-02-01 07:06肌钙蛋白T 2112pg/ml。

入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

      急性冠脉综合征

          心功能Ⅰ级（Killip分级）

胃大部切除术后

口服药物

阿司匹林肠溶片100mg 1次/日

硫酸氢氯吡格雷片75mg 1次日（其中300mg顿服）

阿托伐他汀钙片20mg 1次/日

规范药物治疗后仍反复出现发作性胸闷，含服硝酸甘油可减轻。

冠脉造影

因家属犹豫，于2018-02-02（发病第2日）行冠脉造影检查。

回旋支远端闭塞。

治疗过程

6F JL 3.5指引导管到位，Runthrough导丝，2.0×15mm球囊扩张后回旋支远端恢复血流。

植入2.25×13mm支架。

支架释放后造影。

非顺应性球囊支架内后扩张后造影。

术后用药

阿司匹林肠溶片100mg 1次/日

硫酸氢氯吡格雷片75mg 2次日

阿托伐他汀钙片20mg 1次/日

依诺肝素60mg 皮下注射 2次/日 

术后情况

术后第2天08:30患者床旁小便时突然出现晕厥、意识丧失，给予胸外按压。

心电监护仪提示三度房室传导阻滞。

很快心律变为频发房早，心房纤颤。

血压102/39mmHg，立即升压、扩容等治疗。

心电图显示异位心律，心房纤颤，下壁导联ST段抬高。

复查心肌酶：CK 193.0U/L，CK-MB正常。

血常规：白细胞15.38×10⁹/L，中性粒细胞12.96×10⁹/L，N% 84.7%。

紧急上台

临时起搏器、主动脉球囊反搏泵，复查冠脉造影！

第2次冠脉造影结果。

置入主动脉球囊反搏泵。

患者转归

返回CCU后给予升压，纠正酸中毒等治疗，患者病情持续加重，于2018-02-03 16:46死亡！

第1次冠脉造影VS第2次冠脉造影：

讨论

① 患者出现三度房室传导阻滞，下壁ST段抬高的原因，右冠脉痉挛？

② 心包填塞？

③ 心脏破裂？

内容延伸

01 冠状动脉痉挛

冠脉痉挛的定义为心外膜冠脉自发性地或在某些诱因下出现的可逆的完全或次完全闭塞。由于冠脉闭塞的程度和持续时间不同，冠脉痉挛发作时既可无明显症状，也可导致急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）、室性心动过速甚至心源性猝死等严重不良事件。

第1次冠脉造影VS硝酸甘油后冠脉造影：

02 心脏破裂

心脏破裂（cardiac rupture，CR）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）导致的极其危重的机械并发症，包括心室游离壁破裂（FWR）、室间隔穿孔（VSR）和乳头肌断裂（PMR），常常发生突然且猝死风险极高，尚无有效的预防和治疗手段。

中国人群STEMI后CR的发生率为1.82%。然而，一旦发生CR，病死率极高，占AMI总死亡的15%～20%，是当前AMI患者院内死亡的第2大死亡原因。

左室游离壁破裂分为三型：

Ⅰ型：通常是心肌梗死24h内突然发生的心肌撕裂，可迅速出现心包填塞、心源性休克、电机械分离等症状并可迅速导致死亡。

Ⅱ型：指梗死糜烂部位心肌的缓慢破裂，主要表现为坏死心肌处弥漫性渗血，此类往往更为多见，且早期较为隐匿，容易被忽视，若未及时诊断并做出准确处理，后期可出现突发的严重心包填塞、电机械分离等症状并最终死亡。

Ⅲ型：指室壁瘤破裂，一般发生于心肌梗死7d以后，此类型发生率较前两者低。

武汉协和医院报道：Ⅱ型FWR共34例（60.7%），前壁抬高型心肌梗死3例（8.9%），下后壁或高侧壁心肌梗死30例（88.2%），心电图无ST段抬高型1例（2.9%），其中28例行心包穿刺置管引流后逐渐好转，6例患者发生死亡，存活率为82.3%。

心脏破裂早期预警指标

结果显示心肌梗死后出现再次胸痛、一过性晕厥、烦躁等症状或出现血压下降、中心静脉压升高，同时监测hs－CRP及动脉血乳酸水平升高，应高度警惕心脏破裂的可能。

立即行超声心动图来明确有无心包积液，若有心包积液建议行胸部CT来明确心包积液性质，当CT值的截断值为27时诊断FWR的约登指数最高，敏感性和特异性均较高。同时，CT值越大，FWR的可能性越大。

死亡原因

患者行PCI术后再次再次胸痛、一过性晕厥、烦躁等症状或出现血压下降均应该高度高度警惕心脏破裂的可能。

考虑发生了Ⅱ型左室游离壁破裂，梗死糜烂部位心肌的缓慢破裂，较隐匿，后期出现严重心包填塞、电机械分离等 症状并最终死亡。

死亡原因：急性心肌梗死后游离壁破裂、心包填塞。

经验教训

① 应该严格按照急性心肌梗死相关诊疗规范及胸痛中心要求，在时间窗内，超过时间窗，无特殊情况在1～2周后择期PCI，减少心脏破裂风险。

② 术前尽量完善心脏彩超和胸部CT等结果，若存在心包积液，应该高度重视。

③ 病情变化后尽快行床头心脏彩超等检查，判断有无心包填塞，必要时行心包穿刺，以利于提高抢救成功率。

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